补阳还五汤加减促进颅内左侧颈内动脉侧枝血管建立

一、病案

患者，谢XX，女，现年48岁。登机号0002845720，于2023.3.27初诊，主诉为反复发作性头晕，右侧肢体无力4月。患者4个月来反复头晕，晃动感，走路不稳感，右侧肢体无力，持续几分钟缓解。伴失眠，紧张不安等。某军医大学医院临床诊断左侧颈内动脉系统短暂性缺血发作，头颅核磁共振显示右侧额部结节，脑膜瘤可能；头颅CTA显示“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”。因病情较严重，要求立即住院行血管内介入治疗。由于患者对造影剂过敏，患者及家属不愿住院作血管内介入治疗，来我处要求中药治疗。

中医诊断眩晕，中风先兆。辨证气虚血瘀证，遣方补阳还五汤加减，药物：生黄芪40克，川芎20克，丹参20克，红花10克，生白芍20克，首乌藤30克，合欢皮30克，炒酸枣仁20克，茯神木20克，枳壳15克，石菖蒲10克，太子参30克，生甘草6克。共15剂。继续加用阿司匹林肠溶片100毫克、氯吡格雷75毫克，阿托伐他汀20毫克进行双抗缺血性脑卒中预防治疗，服用3月，定期检查凝血功能。右侧额部结节，脑膜瘤可能建议神经外科就诊。

2023.4.27复诊：病情变化不大，原方将生白芍换成赤芍15克，将红花换成当归15克，石菖蒲换成盐知母15克。再服20剂。

2023，5.17复诊：因出现头痛，持续3-4小时。因患者紧张，焦虑明显，原疾病基础上出现紧张性头痛。原方基础上去黄芪，赤芍，盐知母，太子参。加川芎20克，白芷20克，藁本15克，煅龙骨30克。10剂。

2023.6.12复诊：头晕、头痛有好转。上方基础上将枳壳换成木香10克，煅龙骨换成天麻20克。20剂。

2023.8.3复诊：因失眠，头痛明显好转。继续使用益气活血的补阳还五汤加减。黄芪40克，川芎20克，丹参20克，红花10克，生白芍20克，路路通10克，白芷20克，藁本15克，太子参30克，木香10克，粉葛20克，石菖蒲10克，生甘草6克。20剂。

2023.9.6复诊：黄芪40克，川芎20克，丹参20克，红花10克，生白芍20克，延胡索20克，白芷20克，大血藤20克，党参30克，木香10克，肉苁蓉20克，天麻20克，生甘草6克。20剂。

2023.10.19复诊：头部核磁共振检查发现颅内血管侧枝循环已建立，侧枝血管较粗状。因患者造影剂过敏，未再行ＤＳＡ检查诊断。黄芪40克，川芎20克，丹参20克，生白芍20克，延胡索25克，白芷20克，肉苁蓉20克，枳壳15克，天麻20克，炒酸枣仁20克，藁本15克，太子参30克，生甘草6克。20剂。

2023.11.23复诊：丹参30克，川芎20克，生白芍20克，延胡索25克，白芷20克，肉苁蓉20克，木香10克，天麻20克，炒酸枣仁20克，藁本15克，鸡血藤20克，石菖蒲10克，生甘草6克。20剂巩固疗效。

2024.1.4复诊：因时有头痛，内窥镜检查发现慢性萎缩性胃炎。患者已无不适症状。丹参30克，川芎20克，生白芍20克，延胡索25克，白芷20克，肉苁蓉20克，枳壳15克，天麻20克，炒酸枣仁20克，藁本15克，鸡血藤20克，石菖蒲10克，鸡内金15，山药20，生甘草6克。20剂巩固疗效。

2024.2.8复诊：时有头痛，醒后呼吸困难感。丹参30克，川芎25克，生白芍20克，延胡索25克，白芷20克，枳壳15克，天麻20克，炒酸枣仁20克，藁本15克，鸡血藤20克，石菖蒲10克，粉葛20克，生甘草6克。20剂巩固疗效。

半年多来患者经过益气活血，通脉生新治法贯彻始终，补阳还五汤随证加减治疗。结果是颅内“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”的侧枝循环血管建立，继续疗效巩固治疗3月。

二、按语：

本病例治疗有效，有3点值得探讨：

⒈“瘀血”和“血瘀”的鉴别及治法选用：厘清“瘀血”和“血瘀”的鉴别，“瘀血”是指凝结不行之血，是血瘀的病理产物。“血瘀”是指血液运行迟缓涩滞、死血壅塞血脉、血脉闭阻不通的病理状态，也属病机的范畴。患者是血瘀造成“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”，脑脉运行迟缓涩滞、死血壅塞血脉、血脉闭阻不通病理状态。而脑气亏虚，气虚则血缓慢，脑脉不利，变细狭窄，日久行血瘀滞的重要发病基础。治宜补益脑气，活血通脉治其本，方选补阳还五汤加减治疗。补阳还五汤来源于王清任对人体阳气的理解，认为人体阳气十成，左右各五成，若一侧偏废，则丧失五成之阳，本方意在补还五成之阳，取名补阳还五汤。现代药理研究显示黄芪、川芎具有抗自由基、抑制血小板聚集、抗血栓等作用；桃仁、当归、红花均可抑制血小板聚集，改善脑血管活性。治疗脑血管意外所致的偏瘫及其后遗症，其他原因所致之偏瘫、截瘫、单瘫等辨证属气虚血瘀者均获良效。

该患者首诊处方在补阳还五汤的基础上去当归、桃仁，加用太子参补气健脾，加用石菖蒲开窍宁神，加用丹参、首乌藤、合欢皮、炒酸枣仁、茯神木五味活血、平肝、安神等。方中重用黄芪以补气，使得气行血行，瘀去脉通，人体复元为君药；川芎、丹参、红花、赤芍活血化瘀、通脉生新为臣药，白芍养血柔肝，首乌藤、合欢皮、酸枣仁、茯神木安神，枳壳理气，石菖蒲开窍，太子参补气生津，甘草调和诸药。首诊处方特点是重用黄芪补气，辅以太子参气旺以促血行，祛瘀而不伤正，整方具有补气活血，散瘀安神、促进血行、通利血脉作用，在传统补阳还五汤的基础上，增加了调和脏腑和安神药物，适用于脑脉不利，变细变窄，血行不畅，日久行血瘀滞的病理改变，适用于患者“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”证属气虚血瘀引起右侧肢体无力，持续几分钟缓解。伴有头晕，走路不稳感，失眠，紧张不安、心悸、焦虑症状。“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”现代医学治疗方式以药物治疗和脑血运重建治疗，脑血运重建治疗包括颅外颅内血管旁路移植术和闭塞血管原位再通术等，颈内动脉粥样硬化并狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素，如加重出现颈内动脉系统急性脑梗死主要治疗措施，尽快改善脑血循环，通过静脉溶栓或动脉溶栓使血管再通，恢复血流，需要严格掌握好时间窗、适应症及禁忌症；必要时还可进行桥接、机械取栓、血管成形和支架术等特异性治疗。采用左侧颈内动脉特异性治疗，患者因造影剂过敏而拒绝，开颅行血管搭桥术危险性及并发症较大，患者及家属不接受。在这种别无选择，无奈情况下，患者及家属选择中医药，活血化瘀，缓慢建立侧枝循环治疗，既给我们带来机遇，也带来了挑战，深知中医药治疗可能存在出现较大面积脑梗死及并发症的风险，患者右侧肢体无力，持续几分钟缓解。伴有头晕，走路不稳感，失眠，紧张不安、焦虑症状。神经功能缺损症状不重，而失眠，焦虑等躯体症状较重。所以，反复与患者及家属沟通，在加用阿司匹林肠溶100毫克、氯吡格雷75毫克，阿托伐他汀20毫克双抗缺血性脑卒中预防治疗基础上，再活血化瘀，缓慢建立侧枝循环治疗。经过半年中医药的治疗，患者颈内动脉C1段至C5段、C6段侧支循环的建立，说明颅内颈内动脉旁血管形态已发生改变。虽未对颈内动脉系统作DSA检查证实，患者已避免较大面积脑梗死及并发症发生的后果，患者及家属非常满意。

⒉左侧颈内动脉重度狭窄及局部管腔闭塞，神经功能缺损症状较轻：患者头颅CTA显示“左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞”，临床表现仅以左侧颈内动脉系统短暂性脑缺血发作，伴失眠，焦虑等症状。头颅CTA显示患者不存在血管变异及解剖结构异常。神经功能缺损症状较轻可能与Willis动脉环供血有关，侧支循环的代偿能力显示出疾病发展结果完全不同，当一侧颈内动脉逐渐狭窄、重度狭窄渐至闭塞时，Willis动脉环提供主要侧支代偿血流，尤其以前交通动脉提供的侧支代偿血流为主。神经功能缺损症状较轻可能还与脑组织缺血耐受有关，患者颅内颈内动脉逐渐狭窄、重度狭窄、渐至闭塞时，脑缺血对随后的严重脑缺血开启预处理，具有明显保护作用，逐渐增加脑组织对缺血缺氧耐受。

⒊补阳还五汤对颅内颈内动脉侧枝循环促进建立作用：补阳还五汤的实验和临床研究是近年来研究的热点，有研究证实补阳还五汤对脑血管侧枝循环建立有促进作用。运用补阳还五汤加减通过多种作用机制促进血管新生，研究表明补阳还五汤预处理能够增加脑缺血再灌注损伤后沙鼠VEGF（血管内皮生长因子）和Ang-1（血管生成素-1）的表达，从而促进血管新生。补阳还五汤还能够通过上调miRNA-210表达来促进人脑微血管内皮细胞的血管生成。补阳还五汤通过激活血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2）和通过PI3K/Akt信号通路促进血管新生。有研究表明补阳还五汤可能通过影响VEGF信号通路来促进侧枝血管的建立。凌艳琴，刘叶辉采用补阳还五汤对脑卒中患者脑侧支循环建立及免疫功能的影响研究，显示对脑卒中患者在常规治疗基础上增加补阳还五汤可有效改善患者脑侧支循环状况。也有研究补阳还五汤促进脑血管新生作用机制以保护和促进内皮细胞增殖,促进血管内皮生长因子分泌,促进血管网形成,调控血管生成信号传导通路等,达到血管生成和血管形成两种形式建立侧枝循环。竺震雷采用补阳还五汤对急性脑梗死患者神经功能及侧支循环的影响研究，显示补阳还五汤对急性脑梗死患者神经功能的改善有重要作用,同时促进血液循环和侧支循环的建立。

该病例中医药治疗的机遇是患者左侧颈内动脉C1段至C5段重度狭窄，C6段局部管腔闭塞，神经功能缺损体征较轻，患者对造影剂过敏，放弃住院作血管内介入等治疗，要求中药治疗。补阳还五汤加减在促进左侧颅内颈内动脉侧枝血管建立显示出明显的疗效，作用机制尚不明了，为补阳还五汤在治疗颈内动脉颅内段重度狭窄、闭塞治疗提供了临床证据。