医案六
2025-06-05 23:43:28刘福友名医工作室
医案摘要 患儿，男性，3岁2月，6月前患者无明显诱因突然出现行走不稳、双下肢软弱无力、感觉异常，于外院就诊完善相关检查后考虑为“AIDP”，予药物（具体不详）等对症处理，病程期间上述症状未见明显缓解。1月后上述症状复发，完善检查后确诊“CIDP”。刻下症见：神清，精神一般，查体不配合，双下肢肌力不确定，录像视频显示蹬车活动自如。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。
医案正文
1.一般信息
患者李某，男，3岁2月，四川成都人，就诊日期2024年07月24日。
2.病史
主诉：行走不稳6月。
现病史：6月前患者无明显诱因突然出现行走不稳、双下肢软弱无力、感觉异常，于成都市妇女儿童中心医院就诊，完善相关检查后考虑为“AIDP”，予药物（具体不详）等对症处理，病程期间上述症状未见明显缓解。1月后上述症状复发，于外院完善脑脊液检查提示蛋白-细胞分离，考虑“CIDP”。现为求进一步中医诊治遂于门诊就诊。刻下症见：神清，精神一般，查体不配合，双下肢肌力不确定，录像视频显示蹬车活动自如。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。
T：37.3℃，P：95次/分，R：17次/分，BP：125/83mmHg
患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
无
1.中医诊断：痿病，湿阻筋络证
患者以“行走不稳、双下肢软弱无力”为主症，伴双下肢感觉异常等症状。病程慢性进展，缓解复发，迁延难愈，符合中医学“痿病”范畴。患儿先天肾精不足，脾肾功能失司，不能正常运化水湿，导致水湿内停，进一步阻碍气血运行。湿邪侵袭人体，阻遏经络，尤其是筋络，气血运行不畅，筋脉失于濡养，发为“痿病”。结合患者舌质淡红，苔薄黄，脉细数，故辨为“湿阻筋络证”。
2.西医诊断：慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
患儿6月前无明显诱因突然出现行走不稳、双下软弱无力、感觉异常等症状。于外院完善相关检查提示：电生理证实神经存在脱髓鞘病变；脑脊液检查见蛋白-细胞分离；神经电生理表现为周围神经传导速度减慢。故诊断。
1.方药
治 法：祛湿通络、补益脾肾
处 方：补中益气丸合二妙散加减
黄芪20g 白术20g 川明参20g 薏苡仁10g
肉苁蓉片10g 盐补骨脂10g 茯苓10g 伸筋草15g
鸡血藤10g 制黄精10g 麸炒枳壳10g 酒续断10g
甘草片3g
共7剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次100ml。
方 义：方中黄芪、川明参补中益气；白术、薏苡仁、茯苓健脾益胃、燥湿利水；肉苁蓉、盐补骨、酒续断脂补肾阳、益精血；伸筋草舒筋活络、祛风除湿；鸡血藤活血化瘀、通络止痛；制黄精滋阴润燥、补益精血；麸炒枳壳理气宽中、消积化痰；甘草调和诸药，缓解药性。诸药合用，以达祛湿通络、健脾益肾、补益气血之功。
2024年09月10日二诊：七剂后，上述症状减轻，发作频次减少，诉双下肢力量稍增但仍行走不稳，无力，表现为上楼梯费力，目前接受丙种球蛋白冲击治疗。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。调整方药为：黄芪20g，白术20g，太子参20g，薏苡仁10g ，肉苁蓉片10g，盐补骨脂10g，茯苓10g，伸筋草15g， 鸡血藤10g，制黄精10g，姜厚朴10g，木瓜10g，酒续断10g，甘草片3g。共10剂，水煎服，用法同前。
2024年10月09日三诊：十剂后，家属代诉患儿3天前受凉后出现鼻塞流涕等症状，现症状复发，行走姿势异常但能跑，舌质淡红，苔薄白，脉细数。结合舌脉，辨证为“气血不足夹湿证”，治以“补益气血，疏风散寒”，具体方药如下：黄芪20g，太子参15g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，莲子10g，伸筋草10g，鸡血藤10g，麸炒苍术10g，盐杜仲10g，升麻10g,甘草片3g ,7剂,水煎服。
2024年10月30日四诊：七剂后，鼻塞流涕等症状消失，双下肢力量增加明显，舌质淡红，苔薄黄，脉细数，再以原方7剂，以巩固疗效。
患者自述服前方后各种症状均有好转，现能完成奔跑、跳跃等动作。本例患者体现了祛湿通络、补益脾肾治疗痿病具有一定作用。