医案五

医案摘要 患者，女性，23岁，1月前患者无明显诱因出现无故发笑，不愿出门，自言自语，行为异常，家属代诉夜间自行出走2次。1天前患者突然出现躁动不安，打人毁物，伴嗜睡、恶心呕吐，呕吐清水。刻下症见：自言自语，行为异常，精神不佳，偶有狂躁，意识清楚，查体配合，发育正常，形体中等，舌质红红，苔薄黄，脉细数。

医案正文

一、病史资料

1.一般信息

患者王某，女，23岁，四川成都人，就诊日期2024年10月07日。

2.病史

主诉：无故发笑1月，突发性躁动不安1天。

现病史：1月前患者无明显诱因出现无故发笑，不愿出门，自言自语，行为异常。家属代诉夜间自行出走2次，期间患者症状未见明显缓解。1天前患者突然出现躁动不安，打人毁物，伴嗜睡、恶心呕吐，呕吐清水。既往服用阿立哌唑片、拉莫三嗪片（具体剂量不详），因泌乳素增高出现月经4月未行于2024年5月30日停药。现为求进一步中医诊治遂于门诊就诊。刻下症见：自言自语，行为异常，精神不佳，偶有狂躁，意识清楚，查体配合，发育正常，形体中等，舌质红红，苔薄黄，脉细数。

二、体格检查

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/83mmHg

患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

无

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：癫病，痰热内扰证

患者以“无故发笑，不愿出门，自言自语，行为异常”为主症，伴精神抑郁、表情淡漠等症状。病情时轻时重，反复发作，迁延难愈，符合中医学“癫病”范畴。痰热之邪循经上扰，心神受扰，神明失守，出现精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆等症状。结合患者舌质红，苔薄黄，脉细数，故辨为“痰热内扰证”。

2.西医诊断：双相情感障碍

患者1月前出现无故发笑，不愿出门，自言自语，行为异常，家属代诉夜间自行出走2次。1天前患者突然出现躁动不安，打人毁物，伴嗜睡恶心呕吐等症状。上述症状反复发作，时轻时重。排除其他精神障碍，如焦虑障碍、物质引起的情感障碍等。故诊断。

五、干预措施

1.方药

治   法：清热化痰，宁心安神

处   方：导痰汤加减

法半夏20g     茯苓20g        胆南星10g    石菖蒲10g

制远志10g     煅龙骨30g      丹参20g      茯神木20g

金礞石20g     麸炒枳壳15g    姜竹茹20g    炒栀子5g

甘草片6g

共15剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。

方   义：方中法半夏燥湿化痰、降逆止呕；茯苓利水渗湿、健脾宁心；胆南星清热化痰、息风定惊；石菖蒲、制远志开窍豁痰、醒神益智；煅龙骨、金礞石平肝潜阳、镇惊安神；丹参活血化瘀、养血安神；茯神木宁心安神；麸炒枳壳疏肝行气宽中；姜竹茹清热化痰；炒栀子清热泻火、宁心安神；甘草调和诸药，缓解药性。诸药合用，以达清热化痰，疏肝解郁，宁心安神之功。

六、病情变化与转归

2024年10月30日二诊：十五剂后，上述症状减轻，发作频次减少，但仍生活懒散、不欲社交，舌质红，苔中后部黄舌尖部白滑，脉细数。调整方药为：法半夏20g，茯苓20g，胆南星10g，石菖蒲10g，制远志10g，煅龙骨30g，丹参20g，茯神木20g，金礞石20g，麸炒枳壳15g，川明参30g，藿香15g，甘草片6g。共15剂，水煎服，以巩固疗效。

2024年11月15日三诊：患者诉药后心情较前愉快，狂躁基本未再发作，能进行基本社交，其他诸症均减，舌脉如前，再以原方7剂，以巩固疗效。

七、疗效转归

患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了清热化痰，宁心安神治疗癫病具有一定作用。