耳鸣与脑鸣临证诊疗辑要

耳鸣和脑呜是脑病科常见症状，也是中医诊疗术语，脑鸣与耳鸣容易混淆。耳鸣最早见于《灵枢·海论篇》“髓海不足则脑转耳鸣。”《医学入门》曰：“耳鸣乃是聋之渐也。”《杂病源流犀烛·头风痛》“有头脑鸣响”之说，脑鸣是患者自觉脑内有声音鸣响症状。临床上耳鸣、脑鸣的患病率不少，以耳鸣居多，脑鸣偏少。多数耳鸣、脑鸣患者常缠绵难愈，需重视以下几点。

一、耳鸣、脑鸣定义：美国2014年《耳鸣临床应用指南》对耳鸣的定义为“在外界无相应声源刺激的情况下，患者自身耳内或颅内闻及声音的主观感受”。 脑鸣尚未查见现代医学定义，中医定义是患者自觉脑内有声音鸣响症状，《杂病源流犀烛·头风痛》“有头脑鸣响，状如虫蛀，名曰天蚁……。”

二、认真听取患者的主诉及病史：通常在耳朵里听见如嗡嗡声，蝉鸣声、汽笛声、电流声、潮水声、虫蛀等响声，间断或持续出现，以及伴随症状。

1.病史中值得注意：①医者当厘清是耳鸣还是脑鸣。②弄清耳鸣、脑鸣的性质：根据鸣响音调是低调、中调、高调来判断。③了解耳鸣、脑鸣的病程：根据耳鸣持续时间分为急性耳鸣（发病3个月内）、亚急性耳鸣（发病4～12 个月）、慢性耳鸣（发病12个月以上）。

2.定向诊断是耳鸣还是脑鸣：通过问诊确定患者是耳鸣还是脑鸣，耳鸣声来自耳部，常常伴随有听力下降。脑鸣声来自颅脑各个部位，常由耳蜗及蜗神经刺激性症状，脑干耳蜗神经核至颞叶听觉中枢病变等引起；神经元自发性兴奋，听觉皮层产生感知出现脑鸣。临证时耳鸣和脑呜有时知易行难，耳鸣、脑鸣单从鸣响部位难以鉴别，容易混淆，患者主诉的脑鸣，其实多数是耳鸣，就耳鸣、脑鸣患病率分析伴听力损失的耳鸣者是绝大多数，脑鸣者是少数，有些医籍对脑鸣存在一定的误导。

三、必要的检查作出定位诊断：如耳科学检查，听阈测定，脑干-皮层听觉诱发电位，头部核磁共振或功能性核磁共振。目前fMRI研究耳鸣（脑鸣）患者神经网络已取得一定进展，对耳鸣、脑鸣发源部位，如耳蜗核、下丘、丘脑、听皮层、边缘系统的听觉通路及中枢神经系统检查有一定的诊断价值。

四、中西医结合耳鸣、脑鸣的诊断：

采用病证结合模式：

㈠现代医学诊断：现代医学尚无耳鸣、脑鸣诊断的金标准；中医耳鸣、脑鸣的病名诊断。

㈡中医辨证论治：参照上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻喉科梁辉,李明《耳鸣耳聋的辨证分型论治》，因耳鸣患者多数合并听力减退，该辨证分型论治具有很强的临床实用性，也推荐如下：

1.虚证：

⑴肝肾不足型

本型病程较长，据临床情况来看，多 为中老年发病。耳内犹如蝉鸣，鸣声一般不会很大、很响，可伴有腰膝酸软，眼花，眼干涩等肾阴不足之证。舌质红、少苔，脉细。中老年人耳鸣又无 明显其他兼证表现时，多可归于此型中。治疗以补 肾益精，滋阴潜阳为主，方选耳聋左慈丸、金匮肾气 丸。

⑵气血虚弱型

患者多表现出精神差，疲乏无力，头昏，劳累后症状加重，纳差，舌质淡，苔薄白或厚，脉弱。治宜键脾益气，升阳通窍。方选补中益气汤、 参苓白术散、八珍汤一类方剂。

⒉实证

⑴心火上炎型

临床上常可见到耳鸣伴有比较明显 的心火上炎的症状。心烦、急燥、失眠、口舌生疮、舌尖红，脉细数。青年人中多见，老年人也可发生。 此为肝肾不足，水不济火，心火上炎，扰乱清窍所 致。治疗上以清心火为主，兼以滋补肾阴。方选导赤散加减。

⑵肝火上炎型

自觉耳内鸣响，如闻潮声，或细或 暴，妨碍听觉为主症，同时伴有口苦咽干，夜寐不 安，胸胁胀闷，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉弦数。方选龙胆泻肝汤加味治疗。

⑶痰瘀阻滞型

本型病程一般较长，耳鸣、头昏、头 重、头闷，患侧耳及头面部麻木不适，可伴有胸闷不舒，纳呆，舌质多较胖或兼有瘀斑，边有齿痕、苔厚，脉滑数，此型为痰湿上壅，蒙蔽清窍，日久气血运行 不畅，痰湿与瘀血阻滞经脉所致，治疗宜清热化痰 利湿，活血通窍，方选二陈汤合通窍活血汤加减。

附:脑鸣辨证论治：本病病位在脑,病因病机多为肾精亏虚、气血津液不足致脑髓失养,或气滞血瘀、痰湿阻遏而致脑窍不利。

1.虚证

⑴髓海空虚：脑鸣日久，调高尖细，伴腰膝酸软，头晕遗精，舌淡红，苔少，脉沉细。治宜填精补髓。方选左归丸。

⑵气血亏虚：脑鸣日久，调高而尖，心悸气短，面色不华，伴失眠多梦，，纳呆食少，舌质淡，苔白，脉细弱。治宜补益气血。方选八珍汤。

2.实证

⑴脑脉瘀滞：脑鸣常在头部损伤后出现，突发脑鸣，声调各异，伴头痛有定处，舌质瘀暗，苔薄白或薄黄，脉弦涩。治宜活血化瘀，方选通窍活血汤。

⑵痰湿阻滞：脑鸣声调各异，伴头重茹裹，头昏头晕，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦滑。治宜除湿化痰，方选半夏白术天麻汤。

⑶肝郁气滞：脑鸣声调各异，遇恼怒而加重，心烦易怒，两胁胀痛，胸闷不适，口苦咽干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝解郁，方选柴胡疏肝散。

五、其他方法治疗：针灸、西药及管理治疗。管理治疗包括物理治疗、声学治疗和心理治疗。如重复经颅磁刺激、无创电刺激、激光治疗、音乐疗法、助听器及耳声发射、耳鸣响度匹配及耳鸣音调匹配、心理治疗等。

六、临床疗效评价：尚无统一临床疗效评价标准。慢性耳鸣、脑鸣（发病12个月以上）的难以治疗，易反复。

依据患者主诉及病史，耳鸣的诊断比较容易，脑鸣的诊断较为困难，必要的检查，进行准确定位定性诊断则十分困难。耳鸣、脑鸣多数无大碍，却严重影响患者的生活质量，治愈不易。急性伴有听力减退的耳鸣（发病3个月内），通过改善听力及对耳鸣的治疗，多数耳鸣取得很好的治疗效果。对于亚急性耳鸣（发病4～12 个月）或慢性耳鸣（发病12个月以上）者，虽经中医药，针灸、西药及管理治疗也难获临床疗效。