挽精逐浊法在代谢相关脂肪性肝病中的应用

患者，男，65岁。2005年初始表现为手足轻微颤抖，于当地某医院就诊，未明确诊断。2007年于当地医院确诊帕金森病，出现一侧肢体震颤，身体肌肉强直，无力。2010年疾病加重，伴随姿势步态障碍，无法自主进食、大小便。2019年11月于四川大学华西医院行脑起搏器植入术，术后肢体震颤、乏力症状好转。

2020年08月15日，患者因血糖控制不佳于我院住院部住院。一诊(2020年08月15日)症见：畏寒，乏力，自觉头重脚轻，心慌，夜间难以平卧，端坐呼吸，言语謇涩，双上肢麻木，皮肤瘙痒，右侧肢体震颤，右手搓丸样动作，姿态平衡障碍，右腿不自主动作，下肢轻微水肿，可独立步行时间不长，易觉疲倦无力，纳可，眠差，夜间梦多，且多梦恐怖、虚妄之事，睡醒后仍觉疲倦。大便5～6日1行，质干，小便可，舌淡，苔薄黄稍腻，脉沉。中医治法：温阳利水，通阳散结，祛痰宽胸。处方：真武汤合瓜蒌薤白半夏汤减味。具体药物：茯苓30 g, 白芍30 g, 白术15 g, 白附片15 g, 大枣15 g, 生姜10 g, 瓜蒌15 g, 薤白10 g, 姜半夏10 g。

二诊(2020年08月20日):服用上方后，患者夜间睡眠情况好转，双下肢水肿较前减轻，心慌、夜间端坐呼吸症状缓解，其余症状同前，偶咳黏痰，色稍黄。舌淡，苔薄黄稍腻，脉沉。患者双足大趾及足背行震动感觉阈值(VPT)检查提示：左足存在严重的深感觉障碍，发生神经性溃疡风险为高度风险，右足存在轻-中度深感觉障碍，发生神经性溃疡风险为中度风险。中医治法：燥湿行气，开郁涤痰。处方：白金丸合苍附导痰汤加减。具体药物：炒苍术60 g, 香附15 g, 法半夏15 g, 胆南星15 g, 陈皮15 g, 枳壳10 g, 石菖蒲15 g, 郁金20 g, 白矾5 g, 白术60 g, 炒白术60 g, 大腹皮15 g, 炒莱菔子15 g, 佛手10 g。经中西医结合治疗，患者病情好转后于2020年08月28日出院。

2020年09月19日于我科门诊就诊。三诊(2020年09月19日),主症：右侧肢体震颤，右手搓丸样动作，姿态平衡障碍，右腿不自主动作，下肢轻微水肿，可独立步行时间不长，易觉疲倦无力，眠差，难以入睡，入睡后梦多，且多梦恐怖、畏惧、虚妄、杂乱之事，常觉压抑。大便难解，小便可，脑起搏器电量低时疲倦身软等症状会明显加重。独立行走时间仅在1 h内。舌淡，苔薄黄稍腻，脉沉。治法：涤痰开郁，清热通下。处方：白金丸合苍附导痰汤加减。具体药物：石菖蒲15 g, 郁金15 g, 白矾5 g, 炒白术30 g, 生白术60 g, 炒苍术30 g, 炒枳实15 g, 虎杖30 g, 熟大黄10 g, 香附15 g, 陈皮15 g, 法半夏15 g, 茯苓15 g, 炒枳壳10 g, 胆南星15 g。

四诊(2020年10月17日):主症：右侧肢体震颤，右手搓丸样动作，姿态平衡障碍，右腿不自主动作等症状均较前减轻，可独立步行时间增加，疲倦症状明显减轻，睡眠情况好转，做梦次数减少，未再频繁出现畏恐杂乱之梦境。情绪较前明显好转，心情轻松。大便2～3日1行，小便可，脑起搏器电量低时疲倦身软等症状稍有减轻。独立行走时间较前增长。舌淡，苔薄黄微腻，脉沉。治法：涤痰开郁，清心燥湿。处方：白金丸合苍附导痰汤加减。具体药物：石菖蒲15 g, 郁金15 g, 白矾5 g, 炒白术30 g, 生白术60 g, 炒苍术30 g, 炒枳实15 g, 虎杖30 g, 熟大黄5 g, 香附15 g, 陈皮10 g, 法半夏15 g, 茯苓15 g, 炒枳壳10 g, 赤芍45 g, 胆南星15 g。

五诊(2020年11月07日):手部自主搓丸动作幅度较前减小，身体强直情况较前改善，精神佳，面色较前红润有光泽，睡眠情况明显改善，疲倦症状好转，自觉脑起搏器电量低时疲倦身软等症状会明显减轻，可独立自行行走时间增长至2～3 h。情绪可，心情舒畅。下肢不肿，大便2日1行，小便可，其余无特殊不适。舌淡，苔薄黄稍腻，脉沉。治法：涤痰开郁，清心燥湿。处方：白金丸合苍附痰汤加减。具体药物：郁金调整至20 g, 其余药物同前。

按患者未服用中药前帕金森病症状严重，上半身身体屈曲，右手长期呈搓丸样动作，四肢呈现不同程度的震颤表现，有难以控制的前冲步态，平衡能力较差，于我院住院就诊前夜卧难眠，多做怪妄之梦，且伴随双下肢水肿，心慌气短，端坐呼吸，大便难解，平日疲乏症状较重，可独立行走时间短。一诊时，患者以心肾阳虚为本，水湿泛溢为标，又有气郁痰结之病机共存，心气塞而不和，故心慌气短，阳虚不能温化，故水饮下注，发为水肿，又有痰结气郁，肝风内动，影响筋脉肌肉，故肌肉强直、筋脉不舒，发为颤证，患者有长期气郁不舒的病理基础，日久化火，煎熬津液，故肠道失润，大便难行。结合舌脉，总体辨证当属“阳虚水泛，痰气结胸”之证。导师首诊选用“真武汤合瓜蒌薤白半夏汤”为主方，仔细斟酌，其用意颇深。患者虽有颤证的长期病理基础，但目前以心系、肾系的疾病为首要解决目标。真武汤中，附子化气行水，温脾运湿，茯苓利水渗湿，导水湿从小便而去，白术健脾燥湿，生姜温散水饮，白芍利小便、去水气、缓肝急，同时敛阴舒筋治疗震颤，此外还可佐制附子之燥热伤阴。瓜蒌薤白半夏汤，以薤白滑利通阳散结，瓜蒌润下通阴、行气解郁，加半夏除湿化痰涎，散结下气。扶助正气，利水除滞，祛邪外出。待其水肿、心慌等症好转后，明识病机，主次分明，患者的病机根本仍以痰气郁结为主，其程度较重，并伴有水饮之邪内阻，且患者所患痰邪特点为老痰、顽痰，故二诊时选择了白金丸合苍附导痰汤加减，方中重用苍术燥湿健脾，其意在治疗生痰之源—脾脏，并加用炒白术60 g, 生白术60 g, 增强健脾燥湿之力。陈皮、半夏、胆南星燥湿化痰，理气和中，予菖蒲开窍醒神，大腹皮、莱菔子、佛手、枳壳、香附行气解郁，大腹皮兼化湿浊、去浮肿。而白矾、郁金的组合的加入，更是针对了久伏之顽痰，涤痰开郁，直中病机。三诊时，患者仍有大便难解的症状，故去大腹皮、莱菔子、佛手，加入大黄、虎杖，取其泻下清热通结。四诊、五诊时，患者气调痰解，精神较前明显好转，颤证程度、肌肉强直症状、疲倦症状较前明显减轻，独立行走时间较前明显增长，且心情更加愉快开朗，少有再梦及恐惧、混乱之事，睡眠质量提高。但由于疾病病程较长，痰邪也非短期可完全祛除，患者大便情况未完全好转，仍需继续随诊治疗。

[2]李欣,薛敬东,李粉萍,等. 挽精逐浊法在代谢相关脂肪性肝病中的应用[J]. 中华中医药杂志, 2023, 38(10): 4761-4765.