探讨培土生金法治疗COPD并发痞证

      慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种复杂的呼吸系统疾病，其特征是慢性气流受限和气道炎症反应增加，其气流受限常呈进行性发展。COPD常出现合并症，显著影响患者的生活质量和疾病进展程度。目前，它是全球第4大死因，预计到2030年将成为第3大死因。在中国，继吸烟、空气污染和人口老龄化增加后，COPD患病率呈上升趋势，导致目前中国COPD病死率高于全球平均水平。COPD患者除呼吸道症状外，可长期存在心下(胃脘部)满闷不舒，腹部胀满、便秘等胃肠道症状，根据《伤寒论》“按之自濡，但气痞耳”及“但满而不痛者，此为痞”可知此属中医“痞证”范畴。而肺病日久可及脾胃大肠，脾胃升降失常，大肠传导失司，出现痞证。现代医学认为，COPD患者并发腹胀原因在于膈肌下移、长期缺氧、肠道菌群失调、胃肠道瘀血等，导致胃肠道蠕动减少、吸收功能障碍。

1 古医籍中对COPD及痞证的描述

      中医学中并无COPD病名，但根据症状可归于“咳嗽、喘证、肺胀、痰饮、痞证”等范畴。《素问·咳论》曰：“五脏之久咳，乃移于六腑。肺咳不已，则大肠受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”“伤寒五六日，呕而发热者……此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《诸病源候论·咳逆短气候》云：“而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。《丹溪心法·痞》云：“痞者，与否同，不通泰也，由阴伏阳蓄，气与血不运而成……痞则内觉闷，而外无胀急之形者，是痞也。有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰积，不能化为痞者；有湿热太甚为痞者”。

2 培土生金法的历史渊源

      培土生金法是根据《黄帝内经》“虚则补其母”的治则而确定的治法。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”。从生理角度说明肺与脾胃通过经络联系，肺经之气源于中焦脾胃，奠定了培土生金治法的理论基础。秦汉时期，《伤寒杂病论》提出： “大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。肺胃津伤阴亏，虚火上炎于咽则咽喉不利，气逆于肺则喘咳气促，肺津受损，连及母脏，胃阴不足，轻者见呕吐呃逆，咽干纳差等，重者虚热肺痿。方中重用麦冬润养肺胃，佐法半夏降气化痰，避腻和胃，加人参、甘草、粳米、大枣养胃之品，补土生金。此为“甘润培土生金”代表方。《伤寒杂病论》另记载黄芪建中汤：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。方中黄芪甘温补肺脾气，化生气血，灌溉四脏，中气足则气血化生有源。黄芪建中汤可用于治疗肺虚损不足，为“甘温培土生金”的开端。唐代孙思邈《备急千金要方·脾脏方脾劳》注：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾，是以圣人春夏养阳气，秋冬养阴气”。孙思邈认为肺脾相互感应和互补，即饮食劳倦伤及脾胃，可通过益气补肺促进脾气的恢复，肺金足则脾土得旺，拓展了培土生金法的内涵，即所谓“土金互生”的理论。宋代《太平惠民和剂局方》所著参苓白术散，功能益气健脾，渗湿止泻，主治脾虚湿盛泄泻、肺脾气虚夹痰湿咳嗽之证。纵观全方，补中气，化湿浊，行气滞，重在健脾益气渗湿、宣利肺气，载药上行以培土生金，使湿浊生成无源，则肺气宣畅，咳嗽自止。为“甘平培土生金”之代表方。陈士铎指出：“肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺”。提倡脾肺须同治，创立肺脾双解饮。明清时期，《薛生白医案》云：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也”。肺为主气之枢、脾为生气之源。脾胃虚弱，运化无力，气血化生乏源，影响肺主气、司呼吸，可致咳喘。清代李潆《神经通考》云：“若脾气盛实，则又痞满中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦隔热，肺与大肠不通，其热必上蒸于肺，故患肺热者，多由脾实得之”。从病机角度阐述了脾土与肺金的密切联系。

3 COPD出现痞证的病因病机

      久咳、久喘、久哮等肺系慢性疾患反复发作，六淫乘袭又诱发加重。患者又年老体虚，久病肺肾俱不足，感邪后正不胜邪而病情加重，反复罹病而正气愈虚。然初期多因肺气郁滞，津液失布，津聚为痰，痰浊壅塞、气道不利导致痰瘀阻肺、气机不利。痰浊、瘀血互结为病，形成恶性循环，导致此病反复发作、缠绵难愈。故气虚痰瘀阻滞是此病的病理基础。COPD患者除胸满、咳喘、痰多等，多伴发腹胀、便秘等胃肠道症状。研究表明，腹胀便秘与COPD患者胸闷气喘和呼吸困难等症状加重、COPD的急性发作及并发症的形成呈正相关关系[3]。从病机其中一方面来看，脾胃为后天之本，气血生化之源，中焦气机之枢纽。肺病反复发作，久则及脾，子盗母气，土虚则中焦气机升降失常，无形邪气内陷心下，气机痞塞，出现“瞋满闭塞”。另一方面，肺气壅塞、气机不利，脏不容邪则还之于腑，影响大肠传化，故自觉腹胀，矢气减少，大便不干但难解，属肺病及脾。即所谓“肺病日久，知肺传脾，当先实脾”。从另一方面来看，若素体脾胃虚弱，复感外邪，也会影响肺的功能。“正气存内，邪不可干”,也强调了机体正气充足的重要性，古籍早已提出了“四季脾旺不受邪”,可见脾胃为人体最大的免疫系统。若平素脾土弱，腑气不通，浊气上逆，脾失健运，下不能温运水湿，化气降浊，痰湿水液无路所出，闭阻于肺，则咳、喘、痰诸症加剧。今脾病不能为肺胃行其津液，痰浊水湿不降，气机阻滞，腹胀满闷，咳嗽痰多，属脾病及肺。相关文献认为三焦气化失司是COPD的根本病机，上焦气化失司、肺失肃降，中焦脾胃升降失常，下焦肾之纳气功能失常，三者均影响肺之气机升降出入，导致气机逆乱、痰瘀互结。故治疗强调温运中焦、消食导滞促发脾胃勃发生机，洒陈五脏，顺通六腑，从而使肺脏摄入的清气，通过中焦脾胃的流转最终为肾所摄纳。

4 培土生金法在COPD相关性痞证的具体运用

4.1 急性加重期的应用

      久咳、久喘、久哮、支饮等慢性肺系疾患，遇六淫乘袭，或饮食失宜，导致肺气壅滞，而痰浊、瘀血、滞气闭阻于肺，出现胸膺胀满如塞，喘咳气促，唇甲发绀，心悸浮肿，脘腹胀满，便秘等。COPD急性加重期(AECOPD)多见痰热壅肺、痰湿壅阻、气滞血瘀等证。治疗不可一味祛邪，应结合患者体质虚实、正气盛衰、疾病分期等，灵活加减化裁，注重顾护后天脾胃，随证治之。如叶天士所说：“从来久病，后天脾胃为要”“脾胃一虚，肺气先绝”“肺无所资，至咳不已”。周洵等对AECOPD伴机械通气后胃肠胀气患者，在西医对症治疗上予四君子汤随证加减，治疗后呼吸频率、PaO2、PaCO2指标好转，腹胀等症状改善。说明采用培土生金法可以提高机体免疫力，促进呼吸肌疲劳恢复、改善患者营养状况、促进胃肠动力等。徐建明等对AECOPD伴腹胀者，常规治疗上加用通腑宣肺汤，治疗后C-反应蛋白(CRP)和二氧化碳分压(PaCO2)下降明显，氧分压(PaO2)显著升高，数据分析证实了通腑宣肺汤对AECOPD伴腹胀者的显著疗效。李淑芳等选用通腑泻肺方(生大黄粉、葶苈子、川芎、黄芩),治疗组腹胀、便秘积分明显降低，对缓解AECOPD患者出现的腹胀、便秘等胃肠道症状具有积极意义。相关实验研究也证实了AECOPD采用通腑利肺法能减轻肺组织的过度炎症反应与肺损害的发生与发展，对损伤肺组织起保护作用。张弛等对AECOPD伴纳差、腹胀，甚则浮肿等属脾虚肺弱者，采用运脾补肺汤，方中生晒参、黄芪补益肺脾，炒麦芽、茯苓补脾气，枳实、厚朴、槟榔通下焦以畅胃气，全方消补兼施，治疗后患者肺功能，纳差、腹胀等伴随症状改善明显。纵观诸篇，AECOPD出现痞满者，在化痰祛瘀等祛邪基础上通利大肠，“通腑以调肺”。而属虚实夹杂者，予宣肺理气、祛瘀化痰等的同时，辅以通利腑气、健运脾胃，这与《伤寒论》所强调的“重胃气”不谋而合。如胸闷、腹胀、便秘或大便黏滞不爽者以通利大肠为主，但并非一味通腑泻下，实则保持大肠通畅，遵从“一服利，止后服”的原则。苔黄、脉涩滑等痰热瘀阻者当化痰祛瘀、调畅气机。纳差兼腹胀者消补兼施，消除肠中积滞，同时恢复脾胃生机。故此期“培土”之意并非纯补中气，当分清虚实主次，如喘咳痰多者宜清宜消，腹满里实者宜通宜下，腹胀里虚者宜补宜消，重在缓解患者症状，使大便通，痞满消，则肺部气机通畅，肠病得解而肺病得治。

4.2 缓解期的应用

      COPD稳定期，首要避免疾病复发，损耗肺气，其次重视调理脾胃，“脾为后天之本”,气血生化之源，主运化水谷精微，水谷精微依赖脾气的散精作用，转输到五脏、六腑、皮肉筋骨、四肢百骸，充养全身上下。疾病稳定期基本病机为本虚标实，虚实夹杂，肺气虚、脾气虚、肺肾两虚者多见，兼有气滞、血瘀、痰阻。肺虚卫外不固，出现畏风、易外感、自汗等；脾胃虚则运化无力，见面色萎黄，食少纳差，气短疲乏、腹胀、体瘦等。肾虚失煦，二便失司，则见畏寒、遇寒加重或复发，少气短息、动则尤甚，形寒肢冷，脉沉弱无力等。张凡等在稳定期采用补肺肾、健脾气、兼祛痰瘀的治法，自拟党参、黄芪、麦冬、五味子、细辛、旋覆花、龙骨、牡蛎、桂枝、赤芍、桃仁、牡丹皮、甘草等组方进行治疗。方中党参、黄芪相伍为用补脾肺气，实卫敛汗，补土生金，多年临床观察后发现患者发病次数减少，生活质量提高。刘小虹等[12]在缓解期采用肺康I号、肺康Ⅱ号治疗，I号组服用肺康I号，II号组服用肺康Ⅱ号(肺康I号加人参，白术、炙甘草)治疗。研究结果显示肺康Ⅱ号对咳嗽咳痰、呼吸困难、肺功能等指标的改善明显优于肺康I号，提示在敛肺纳肾、活血祛痰基础上加用健脾益气药后，可以改善患者的症状和提高运动能力。何文芳等对AECOPD有腹胀、便秘症状者予四子散(炒紫苏子、炒莱菔子、炒白芥子、吴茱萸)热敷气海、关元、神阙等穴，治疗后肠鸣音恢复时间、肛门矢气时间缩短。刺激诸穴温补元气、健运脾胃，使上抬的膈肌下降，增加肺的顺应性，缓解腹胀症状。陈茜等[14]在常规治疗上加用参苓白术散，3个月后观察组身体质量指数、白蛋白水平、6 min步行距离及FEV1/FVC显著升高。许洁翎等对寒热错杂型 COPD伴痞闷患者，予加味半夏泻心汤(半夏泻心汤+三拗汤+地龙、厚朴)加减，治疗后各项证候评分、肺功能测定(FEV1和FEV1/FVC)等明显优于对照组。干姜、大枣、炙甘草、人参温补中气，三拗汤宣肺平喘，地龙平喘兼清肺中郁热，厚朴降逆下气。全方脾肺同治，肺气下降，呼吸上下无阻，咳喘等症好转，痞满自除。安会明等应用加味补中益气汤，观察中医证候评分、二氧化碳分压、呼吸频率等均较前显著变低变慢，肺功能指标明显升高。可知加味补中益气汤可改善患者肺功能，提高生活质量。COPD缓解期，咳嗽咳痰、气短乏力、腹胀纳差、腰膝酸软、气虚便秘等肺脾肾肠证候并见，主从中焦脾胃论治，“中央健，四旁如”,盖脾居中央，为气机升降之枢纽，培土以生金，脾旺则肺充，肺气一降，诸气皆降，则肺胀自可平复。脾胃健运，中焦痞塞气机得通，脘腹部痞闷得消，痰湿得化，肺肾得以充养。

5 讨论

      西药在COPD急性发作期可以迅速控制呼吸道症状，但缓解期治疗效果不佳，而中医治疗重视培土生金法的应用，对COPD的急性发作期和缓解期治疗效果显著。依据“实者泻之”“病在上取之下”的治疗原则，在理气化痰祛瘀的同时，重视健运脾气、通利大肠，从脾肠论治COPD,常收事半功倍之效。中医治疗此病首当防止反复，重视调理脾胃，脾胃健运，中焦气机升降有序，脘腹痞闷得消。应用四君子汤、参苓白术散、补中益气汤以及各类经验方等补益中气、强健脾肺。COPD患者久病多年，生活质量差，情志抑郁，久服药物伤及脾胃，引起升降失司，寒热互结，此时泻心汤类亦可应用。治疗上重在恢复脾胃气机升降，同时激发脾胃勃发生机，促使呼吸系统疾病尽早治愈。故灵活采用健脾益气、辛开苦降、寒热平调等培土生金类治法，改善患者胃肠道症状，提高免疫力，改善全身营养状况，从而降低此病的复发率，减少并发症。现代医学认为，COPD为不完全可逆性肺部气流的慢性阻塞。病理基础为肺实质的慢性炎症及结构破坏，气道管腔狭窄、气流阻力增加、气道壁水肿、平滑肌收缩及分泌物潴留。治疗上扩张气道管腔、平抑气道痉挛。而中医治疗COPD所用药物其味多辛、甘、苦，苦味药物多有化痰、消炎、止咳之效，辛味药物多有宣肺、宽胸、理气之功，故临证运用辛开苦降法与COPD病证相符。故重视培土生金法、辛开苦降法在COPD不同时期中的应用，灵活掌握辨证论治方法，巧用经方，方能提高临证水平。