扈晓宇辨治妊娠期肝内胆汁瘀积症1则

      扈晓宇教授认为妊娠期肝内胆汁瘀积症病位在肝胆，为本虚标实之症，病机以肝肾亏虚为本，湿热瘀互结为标。因肝肾亏虚，精血不足，血虚生风生燥；或肝失血养，肝失疏泄，气机失畅，生湿化热成瘀，从而发病。临证施治时，需四诊合参，辨清虚实，适时攻补，勿犯“虚虚实实”之戒。现将其验案1则介绍如下。

1病例介绍

      停经24+2周，皮肤瘙痒10天。既往有高血压病史，G4P31，已剖宫产1男婴。10天前患者感皮肤瘙痒，胸背及手脚等部位明显，受热时瘙痒加剧，无皮肤黄染，多次查肝功示转氨酶、胆汁酸升高，经口服多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、熊去氧胆酸治疗后，肝功能各项指标及皮肤瘙痒未见明显好转，胎动及胎儿超声无明显异常，西医予丁二磺酸腺苷蛋氨酸、优思弗利胆保肝等治疗，11月21日查肝功：ALT 294 U/L,AST 245 U/L,GGT 116U/L，总胆汁酸23.9μmol/L。刻下症见：皮肤瘙痒，以胸背及手脚等部位明显，遇热及夜间加重，腰膝酸软，纳可，眠稍差，二便调，舌红、苔微黄，脉弦滑数。产科检查：宫高23 cm，腹围102 cm，胎心率148次/分。胎儿Ⅲ级彩超：BPD 5.7 cm,HC21.2 cm,AC 18.9 cm,FL 4.0 cm，羊水指数14.6 cm。胎盘着床于后壁至宫底，胎盘成熟度：0级。超声估计胎儿孕周为23周1天。胎儿心脏超声提示：左室腔内查见一点状强回声。腹部彩超示：胆囊内稍强回声沉积（胆泥？）、胆囊肿大。西医诊断：妊娠期肝内胆汁瘀积症；中医诊断：妊娠身痒，肝肾亏虚，血虚风燥证）。予清化方加减。药用：酒女贞子、墨旱莲各15 g，五味子、焦山楂各30 g，连翘、败酱草、地肤子、浮萍各20 g，麻黄、蝉蜕、生荆芥、防风、桂枝、建曲、苦参、酒乌梢蛇各10 g。5剂，水煎服，每日1剂。同时继续予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g静滴，每天1次；熊去氧胆酸片250 mg，每天3次口服。

      11月27日二诊：孕25+2周，药后皮肤瘙痒明显好转，仍感腰膝酸软，舌脉同前。查肝功能示：ALT 93 U/L,AST 40U/L，总胆汁酸5.4μmol/L，纳眠尚可，二便调，舌红、苔微黄，脉弦数。初诊方改酒女贞子、墨旱莲各20 g，五味子、焦山楂各40 g，建曲15 g。6剂，水煎服，每日1剂。11月28日停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。12月3日三诊：患者偶有皮肤瘙痒，余无特殊不适，舌淡红、苔微黄，脉弦滑。查肝功示：ALT 25 U/L,AST 18 U/L，总胆汁酸6μmol/L，胎儿彩超示：宫内单活胎，头位，BPD 6.2cm,HC 2.5 cm,AC 19.5 cm,FL 4.3 cm，羊水指数12.9 cm，胎心率153次/分，胎盘着床于后壁及右侧壁，胎盘成熟度0级。超声估测胎儿孕周24周4天，续守二诊方服用至12月4日，嘱患者仍服用熊去氧胆酸片250 mg及中药，早中晚各1次。随访孕36+4周剖宫产1男婴，母子平安。

2体会

      妊娠期肝内胆汁瘀积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）是妊娠中晚期特有的并发症，多见于高龄妇女、双胞胎孕妇、经产妇及曾口服避孕药或雌激素致胆汁瘀积病史的妇女。全球发病率为0.2%～25%，我国发病率为2.3%～6.0%，前次妊娠有ICP史，再次妊娠ICP复发率为40%～60%。目前西医治疗（如熊去氧胆酸、S腺苷蛋氨酸）对改善孕妇的临床症状、生化指标等有较好的效果，但停药后症状和生化指标会有反复。中医学中并无妊娠期肝内胆汁瘀积症的病名，根据其临床表现可归属于妊娠黄疸、妊娠身痒等疾病中。

      扈师诊病善辨证论治，“谨守病机，各司其属”，随证治之。扈师认为该病以肝肾亏虚为之本，湿热瘀胶结为标，结合多年临床经验，遂用自拟清化方加减化裁治疗。方中女贞子、墨旱莲、五味子为君药，女贞子和墨旱莲取二至丸之组成，为“清上补下之第一方”，善补肝肾之阴，兼以泻热，五味子“补不足，强阴”，益肾滋阴；连翘主归心经，长于清心火，乃“疮家之圣药”，败酱草清热解毒，共为臣药；丹参、郁金、焦山楂、建曲共为佐药，丹参祛瘀生新，活血不伤正，故前人有“一味丹参，功同四物”之说（现代药理研究显示其可改善肝脏微循环，促进胆汁摄取、结合及排泄，改善胎盘微循环，增加胎儿营养供应，促进胎儿生长等作用）。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故以山楂、建曲健脾消食以助脾运；若皮肤瘙痒，风邪较甚，加防风、荆芥、蝉蜕、乌梢蛇等疏风止痒；若皮肤瘙痒，湿邪较甚，加地肤子、浮萍、白鲜皮、苦参等燥湿止痒；若以正虚为主，邪实未盛，当扶正以祛邪，加熟地黄、山茱萸、麦冬等滋补肝肾之阴。