扈晓宇辨治治疗小儿瘀血发黄症1则

      扈晓宇教授认为，小儿“脏腑柔弱”，“脾常不足”，比成人更易损伤中焦脾胃，感受湿邪，其为“纯阳之体”，“气血未坚”，患病具有“易虚易实，易寒易热”的病理特点，湿邪易从寒化、热化，常常伤及血分，或寒凝血脉，涩滞不畅，或化热伤津，煎灼营血，血行瘀涩。治疗应以化瘀通络为主，佐以清利湿热或温化寒湿，并创制小儿瘀血黄疸基本方“通络方”:丹参40g、郁金 40g、桃仁 30g、红花 30g、赤芍30g、炙甘草20g。肝肾阴虚者加女贞子、墨旱莲、五味子等补益肝肾;肾虚者加淫羊藿、熟地补肾填精;脾失健运者加紫苏梗、藿香、陈皮、法半夏、草果仁、草豆蔻、佩兰以祛湿理气健脾;脾胃不和食滞者加保和丸。方中重用活血化瘀药为基本方，丹参、郁金取其凉血活血、祛瘀止痛之功，此外丹参有祛瘀生新作用;郁金能疏肝行气，气载血行;红花行血力胜;桃仁破瘀力强;赤芍入血分，凉血活血、祛瘀止痛;炙甘草调和诸药，使攻而不伤脾胃。诸药合用，行气活血，祛瘀生新，攻而不峻，化瘀而不滞。现举例医案1则如下：

       病例介绍

杨某，男，6岁10个月，2013年9月10日初诊。主诉:反复身、目黄染1年，伴鼻出血。8月17日患者于成都某三甲医院住院，查肝功能ALT 200U/L，AST 155U/L，TBIL 46.9μmol/L，DBIL 16.3μmol/L，IBIL 21.6μmol/L，病毒性肝炎标志物、自身免疫性肝炎抗体均阴性，尿铜及双眼KF环阴性，EB－DNA荧光检测、EBV抗体谱、甲胎蛋白均阴性。腹部增强CT示肝稍大，有轻度肝内淋巴结淤滞征象，提示肝功能受损;脾、胰腺、双肾、盆腔未见异常;腹腔未见积液。予以氨基酸及维生素K1等对症治疗。8月26日复查肝功能ALT117U/L，AST100U/L，TBIL 14.4μmol/L，DBIL 9.2μmol/L，IBIL 5.2μmol/L。患儿纳眠可，小便微黄，舌红苔薄黄，脉微弦细数。西医诊断:肝功异常原因待查。中医诊断:黄疸病;辨证:瘀血阻滞，肝肾阴虚。治法:活血化瘀，补益肝肾。处方:焦山楂60g，生山楂60g，丹参40g，郁金40g，桃仁30g，红花30g，茜草20g，生大黄5g，姜黄60g，女贞子 30g，墨旱莲20g，北五味50g，白僵蚕10g，赤芍30g，炙甘草 20g。2 剂，水煎服，只取头煎，3 次/d，30 ～40mL/次。9 月19 日二诊:药后黄疸退尽，舌红苔薄黄，脉微弦细，前方加仙灵脾20g、熟地10g、威灵仙15g。3 剂，煎服方法同前。10月8日三诊:诸症均消失，复查肝功能完全正常。前方加葛根10g。10月24日四诊:情况良好，未有特殊不适，将前方打成极细粉末，1剂，10g/次，4 次/d 以巩固疗效。经治疗，患儿至今病情未再反复。

       体会

扈晓宇教授认为小儿黄疸由于中焦湿邪不得泄越，病情变化较快，病由轻及重，由气入血，病邪瘀结血分为黄疸共同特点，在辨证论治基础上加以活血化瘀药物加速黄疸消退，标本兼治。脾统血，肝藏血，心主血脉，因此活血化瘀药多为走心肝脾三经。其用药“稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡。”用药剂量与煎取方法也有所讲究，小儿脏腑柔弱，不耐峻攻久攻，但其黄疸病伤及血分，已形成有形之瘀滞，用药时须据小儿身体素质做到治疗迅速，用药准确，剂量适宜。治疗小儿瘀血发黄时用药剂量宜稍大，且只取头煎，药味药性最佳，服用量30 ～40mL 即可，顾其脾胃又达到药效，通络方选用药物偏于寒凉，凉血、活血、行血兼顾，使活血而不乱，凉血而不凝，相辅相成，即使剂量稍大，在多年临床运用中也未发现不良反应且疗效较佳。本案患儿未见明显脾胃虚弱表现，然小儿“脾常不足”，湿邪内生化热，灼伤脉络，血不循经，溢出脉外，故见鼻出血，小儿“肾常虚”，肝肾“精血同源”，肾精亏虚致肝血虚，虚则易瘀，故CT见肝脏稍大实为瘀血所致，“正气存内，邪不可干”，用女贞子、墨旱莲、五味子滋阴清热兼顾补肾，为免闭门留寇，故于邪热瘀血已去大半时加用仙灵脾、熟地加大补其先天之力。方药2剂黄疸退尽，5剂便诸症完全消失，肝功能正常。然补其先天正气非一日之功，仍需以散剂内服以图缓效巩固。扈晓宇教授治疗小儿黄疸，通过辨证论治，抓住黄疸“病在百脉”这一关键点，在活血化瘀基础上，加以健脾和胃、滋养肝肾，标本兼顾，效如桴鼓。