扈晓宇应用“大方峻药”治则救治原发性肝癌晚期TACE术后并发肝癌破裂出血1则

       肝癌破裂出血是原发性肝癌晚期严重的并发症，病死率极高。扈晓宇教授辨证其为气血不足为本，痰、瘀、湿毒互结为标的本虚标实证，治疗上紧扣肝癌“肝郁脾虚”的病机，以“大方峻药”为主要治则，灵活运用疏肝健脾，清热祛湿，活血解毒，扶正培本等方法，在临床上取得良好的疗效，现将其验案1则介绍如下。

       病例介绍

患者，男，78 岁。初诊时间2020 年8 月25 日。因“持续性剧烈腹痛2天”入院。患者原发性肝癌病史10余年，10年前于四川大学华西医院诊断为“肝恶性肿瘤”，行“经肝动脉化疗栓塞术( TACE) ”。此后多次行TACE 术，期间持续性腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐，未予特殊处理。入院腹部CT提示: ①肝脏形态失常，密度不均匀，肝内见多发片状团块稍低密度影及结节影，边界不清，部分突向包膜外，病变密度不均，强化不均匀，部分未见明显强化，性质? 肝癌伴肝内多发转移待排，肝左外叶病灶合并出血不除外，肝左叶边缘片状稍高密度影，多系积血，腹盆腔积液/积血;②肠系膜稍肿胀，腹主动脉周围，肠系膜，双侧髂血管旁淋巴结显示，右侧膈肌不均匀稍增厚。考虑到手术风险较大，家属拒绝进一步手术及介入治疗，要求中医保守治疗。2 治疗经过患者2020 年8月25日就诊于我院门诊，入院症见: 面色苍白，神情淡漠，腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，四肢厥冷，汗出，脉微欲绝。西医诊断为:①肝恶性肿瘤(中晚期肝癌)伴肝内转移，②肝癌破裂出血TACE术后，③腹腔积血。血常规:RBC 2.36 × 10¹² /L，Hgb 73 g/L，HCT 0．21，PLT 138 × 10⁹ /L，WBC 12.3 ×10⁹ /L。肝功能:AST257 U/L，ALT413 U/L，GGT54 U/L，TBil 26.5 μmol/L，DBil 13.1 μmol/L。中医辨证为肝积-气随血脱证。治疗上予生长抑素泵入，护胃，保肝等对症治疗。中医治疗以益气固脱，滋阴摄血为主要治则。中药组方:仙鹤草、熟地各60 g，大叶茜草、海螵蛸、花蕊石、生地榆、生地、麦冬、酒黄芩、生白芍各30g，蜜甘草、大枣各15 g，三七粉5 g，共14 剂，2 日l 剂，水煎取150 ml，分3 次温服。复查血常规:ＲBC2．96 ×10¹²/L，Hgb 87 g/L，HCT 0.276，PLT 396 ×10⁹ /L，WBC 9.96 ×10⁹ /L。病情稳定后出院，后至门诊治疗。2020 年10 月13 日二诊:患者仍觉神疲乏力，胸胁胀满窜痛，腹胀纳呆，伴恶心呕吐，时感发热，下肢浮肿，饮食差，腹痛欲泻，泄后痛减，溏结不调，舌苔白腻，脉弦滑。治法:健脾疏肝，清热祛湿;处方:生黄芪60g，仙鹤草、生地榆各45 g，酒黄芩、焦山楂、净山楂各40g，姜草果仁、酒黄连、生白芍、红景天、三棱、莪术各30 g，生黄柏、水牛角各20 g，法半夏、茯苓、莱菔子、薄荷、大枣、炙甘草各15 g，草豆蔻、佩兰、建曲、三七粉各10 g，人参片9 g，紫苏梗、藿香、陈皮、连翘、全蝎各5 g，蜈蚣1条，共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服。2020 年12 月22 日三诊:患者自觉疲乏症状减轻，腹部胀满好转，仍有胁肋部不适，未诉恶心、呕吐，近来食量增加，无双下肢水肿。复查CT提示破裂的左叶较前缩小，无积血。前方见效，加蕨麻30 g、积雪草10 g，利湿补虚，健脾生津。共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服。2021 年1 月26 日四诊: 患者胁肋部间有胀痛，近来咳嗽痰多，无畏寒，自觉发虚热，有饥饿感，纳食良。加炒九香虫30 g理气止痛，蜜桑白皮、地骨皮各30 g止咳平喘。共10剂，2日l剂，水煎取150 ml，分3次温服，治守原意。2021 年3 月30 日五诊:患者自述腹部及胁肋部不适较前大为改善，体力恢复良好，现发热减轻，无腹水及双下肢水肿，行动如常人，纳眠可，二便调。复查腹部CT提示:1．肝硬化表现: 肝内多个囊性灶，肝右叶边缘致密影;2．胆囊多个结石。血常规:ＲBC4．6 ×10¹²/L，Hgb 143 g/L，HCT 0.42，PLT 181 × 10⁹ /L，WBC 6.34 ×10⁹ /L。肝功能: AST 25 U/L，ALT 28 U/L，GGT20 U/L，TBil 16.3 μmol/L，DBil 5.1 μmol/L。治疗上继服用前方，嘱患者定期复查。2021 年4 月30 日六诊:续用五诊方，共10 剂，2 日1 剂，水煎取150 ml，分3次温服。2021 年5 月18 日七诊:续服中药，现患者无明显不适，生活如常人。

       体会

肝癌晚期瘀血，顽痰，癌毒相互胶结，病程迁延难愈。患者老年男性，素体虚损，癌毒耗伤元气及阴津，手术亦伤气血，病情反复，持续时间长，表现为气血阴阳俱损，湿热瘀毒留恋的证候。湿热瘀毒久稽导致中焦虚损，生化乏源，脏腑失养;癌毒渐嚣导致脾失统摄，血溢脉外，癌体破裂;正不敌邪，已经到达极其危重的地步。扈晓宇教授治疗原发性肝癌以“大方峻药”峻补脾气，破血消癥，攻补兼顾，常能取得奇效。“大方峻药”针对多种病理因素夹杂情况而定，临证根据患者不同病程阶段，证候特点，灵活运用清热祛湿，活血解毒，扶正培本等治法，处方“大”而不乱，“峻”而无虞。