扈晓宇治疗急性短暂性精神病性障碍验案1则

     急性短暂性精神病性障碍用以描述一类起病急速、症状多变、病程短暂的一种精神障碍。目前国内缺乏相关诊治指南，西医学治疗方法有限，且临床鲜有中医治疗等报道。扈教授临证审证求因，抓病机为要，结合辨病辨证，认为该病初为情志内伤，情志不畅久不疏解，气血津液输布失常，久病体虚，正气亏虚，气虚血瘀，虚实夹杂，治病求本，当畅其情志，扶其正气，疏其郁结，祛瘀除邪，随证加减。笔者有幸随师学习，深感其遣方用药独具匠心，受益颇丰，现将扈教授治疗经验介绍如下。

1典型病例

    李某，女，18岁，2019年7月16日初诊。睡眠差，疑被害半年余。半年前患者无明显诱因出现被害妄想，无幻听幻视，沉默寡言，精神恐惧，心神不宁。遂于“华西医院”住院治疗，完善辅助检查：皮质醇（8～10时）718.10 nmol/L，促肾上腺皮质激素64.79 ng/L；尿常规示：白细胞220个/HP，红细胞8个/HP，脓细胞+/HP，余无特殊异常；大便常规无异常；血常规、输血全套、生化全套、凝血功能无异常。甲功示：三碘甲状腺原氨酸1.06 nmol/L。MRI头部扫描提示：（1）脑实质未见异常；（2）松果体区囊状影，系囊肿可能；（3）鼻中隔偏曲。MRI垂体高分辨率扫描考虑垂体微腺瘤可能性大。患者家族成员无精神疾病史，无精神活性物质使用史。诊断为急性短暂性精神病性障碍，并予安律凡联合奥氮平片等治疗，病情好转出院。院外继续服用奥氮平片及安律凡后自觉恢复正常后停药。近3月患者心神不宁，坐立难安，多梦，流涎，面容晦黯无华，神疲，自觉发热（自行监测体温波动在36.0℃～37℃），无盗汗，纳可，眠差，二便调，行经少腹疼痛，经色暗红有血块，量少，舌淡红、苔黄腻，脉沉弦滑。

    西医诊断：急性短暂性精神病性障碍。

    中医诊断：癔症；辨证属下焦蓄血证。

    治法：活血化瘀、补益脾肾、清心安神。方选抵当汤合甘麦大枣汤加减。药用：浮小麦、白花蛇舌草、夏枯草、炙甘草各30 g，白鲜皮、白蒺藜各25 g，大枣、白附子、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、川芎、远志各15 g，桃仁、红花、虻虫、桔梗、皂角刺、白芷、熟地、山萸肉各10 g，水蛭5 g。4剂（免煎颗粒），每日1剂，分2次，温开水冲服。

    7月19日二诊：服药后睡眠较前明显改善，入睡容易，忧思多虑较前改善，偶有被害幻想情况，初诊方改桃仁、红花各5 g，川芎、远志各20 g，加莪术15 g，水牛角5 g。共6剂（免煎颗粒），每日1剂，温开水冲服。

    7月25日三诊：睡眠较好，偶有梦境，性格较前外向，欲多与他人交流，目前未再出现被害幻想，二诊方调整川芎、远志、熟地各30 g，山萸肉20 g，加生晒参5 g。4剂（免煎颗粒），每日1剂，温开水冲服。

    7月30日四诊：患者纳眠可，易入睡且少梦，情绪乐观，静坐学习时间较前延长，目前未再出现被害幻想，面色红润，守三诊方，加山药30 g。共6剂（免煎颗粒），每日1剂，温开水冲服。8月6日五诊：患者目前无特殊不适，前期症状均未再出现，精神面貌极佳，现将四诊调整部分药物如下：山药45 g，花蕊石、川芎、远志各30 g，桑白皮、地骨皮、牡丹皮各15 g。共10剂，温水冲服。

    随访10月余，未再发病，现患者一般情况良好，学习生活状态较前明显改善，无明显特殊不适。

2体会

    急性短暂性精神病性障碍（acute and transient psychotic disorder,ATPD）是一类急性发作、病程短暂的精神病性综合征。临床表现为迅速变化的幻觉、妄想，伴短暂而强烈的情感改变，或存在典型的精神分裂症症状，可存在相应的急性应激，病程短，预后好。流行病学研究表明，国内ATPD患病率为0.1%。该患者既往无精神疾病表现，无明显诱因出现被害妄想，无幻听幻视，沉默寡言，精神恐惧，心神不宁，符合ATPD的诊断标准。ATPD主要表现为片段妄想和紧张焦虑，部分患者表现为片段错觉、情感倒错、遗忘等，也有表现为片段幻听、被控制感、木僵或混乱行为等。患者服用抗精神类药物治疗收效欠佳，结合患者病史及症状，辨证为下焦蓄血证，予以抵当汤加减。抵当汤系《伤寒论》破血逐瘀之经典方，伤寒论原文第125条，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。本方集最善活血之药于一体，以善饮血之水蛭为君，而利于水；以善吮血之虻虫为臣，用以攻逐膀胱蓄血，使出于前阴；以善破诸经瘀血之桃仁为佐；以草木善行君令之将军大黄为使，破血逐瘀，荡涤邪热，推陈出新。关于此方相应病机，仲景在书中已言明“蓄血、瘀血”。诊治过程前期攻补兼施，以活血祛瘀的桃仁、红花、虻虫、水蛭、川芎之辈为主，使邪去新生，辅以顾护正气，祛邪不伤正。中期邪去二一，是以祛邪扶正并重为要。后期尽散余邪。纵然古籍关于此病记载较少，但细察其病证，察其病因病机，立法遣方，随证用药，收效颇良。此外，抵当汤近年来在诸多疾病治疗中得到充分应用，且疗效颇佳，如急性脑出血、脑血栓、慢性肾衰竭等疑难杂症和危急重症。临床用方应准确把握病机、对证候的准确认识，扩展临床应用范围，使其在现代疾病治疗中发挥更大的作用。