扈晓宇不联合抗病毒西药而治疗超高ALT水平慢性乙型肝炎1则

扈晓宇教授，不联合抗病毒西药，自拟“温肾方”治疗超高ALT水平慢性乙型肝炎属于肾阳虚证者，效如桴鼓。温肾方组成:制附片6 g，巴戟天30 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，桑寄生15 g，黄芩30 g，青蒿9 g，炙甘草5 g。加减:若气滞血瘀明显加用佛手、丹参、桃仁、赤芍、红花等加强行气活血化瘀之功;寒湿较重加干姜、细辛等通阳散寒;肝肾阴虚明显加阿胶、龟板胶、酸枣仁、炙鳖甲等补益精血;若血热之象较重则加黄连、仙鹤草等;另外，扈师十分注重调和胃气，脾为后天之本，《素问·平人气象论》曰:“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”治疗该病常常选用山楂、神曲之类健脾开胃。现将其验案1则介绍如下：

病例介绍

患者，男，35 岁，2010 年11 月28 日初诊。主诉:发现乙肝标志物阳性伴反复肝功异常约三年多，加重1天。约三年多前，患者无明显诱因出现乏力、恶心、肝区不适等症状，到当地就诊，发现肝炎标志物阳性，肝功能明显异常，在当地口服保肝药等治疗后症状有所好转。此后肝功能反复异常，均在当地口服药物治疗。1天前，患者再次因上述不适查肝功能提示:TP71．7 g/ L，ALT 867 U/L，AST 800 U/L，T－BIL 36 μmol/L，GGT 102 U/L。乙肝标志物示:HbsAg阳性，Anti－HBs 阴性，HbeAg 阳性，AntiHBe 阴性，Anti－ HBc 阳性。血 HBV－ DNA 定量示:1．8 ×105 IU/ml。患者拒绝入院，同时因生育要求，暂拒抗病毒治疗，故求诊于扈师。现症见:神差、乏力、恶心、胁痛、腹胀，无明显口干，纳眠差，小便量可，色黄，大便溏，脉沉细，舌稍胖，质淡，苔白厚稍黄。西医诊断:慢性乙型肝炎(超高ALT水平) ;中医诊断:胁痛，辨证:脾肾阳虚证。处方:温肾方加减:制附片6 g，巴戟天30 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，桑寄生15 g，黄芩30 g，青蒿9 g，炙甘草5g，黄连10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，黄柏20 g，焦山楂20 g，生山楂20 g。7剂，水煎服，1剂/日。12 月5 日二诊:神差、乏力、恶心、胁痛、腹胀、大便溏较前有所好转，无口干，纳眠差，苔白稍厚。肝功能示:TP 73g/L，ALT 920 U/L，AST 880 U/L，T－ BIL 37． 2 μmol/L，GGT 100 U/L。上方去黄连。7剂，水煎服，1剂/日。12 月12 日三诊:患者诉无明显不适，稍感口干，脉稍数。肝功能提示:TP80．7 g/L，ALT 112 U/L，AST 90 U/L，T－BIL 30．1 μmol/L，GGT 40 U/L。乙肝标志物示:HbsAg 阳性，Anti－HBs 阴性，HbeAg 阴性，Anti－ HBe 阳性，Anti－ HBc 阳性。血 HBVDNA 定量示: ＜1．0 ×103 IU/ml 。上方基础上去茯苓、猪苓，加炙鳖甲30 g滋阴。15剂，水煎服，1剂/日。12 月27 日四诊:患者诉无明显不适，肝功能提示:TP 84．3 g/L，ALT 32． 2 U/L，AST 23 U/L，T－ BIL 15． 1 μmol/L，GGT 41 U/L。乙肝标志物示:HbsAg 阳性，Anti－HBs 阴性，HbeAg 阴性，Anti－ HBe 阳性，Anti－HBc 阳性。血HBV－DNA 定量示: ＜1．0 ×103IU/ml 。前方加减续服24 周，患者无不适，肝功正常，病毒定量阴性，e抗原阴性，遂停药观察。随访72周，患者无不适，肝功正常，病毒定量阴性，e抗原持续阴性。

      体会

扈晓宇教授认为ALT(20 ULN＜ALT＜30 ULN) 水平慢性乙型肝炎是由于先天或后天的不足，疫毒(乙肝病毒) 久伏体内，耗损人体正气，肾阳必虚。若正邪交争不剧，机体或无任何异常，或ALT轻微波动。若伏邪鼓动于内，诱发正气相对亢进，导致正邪交争激烈，则ALT波动变化。同时由于肾阳不足，机体无力透发鼓动伏邪，致使邪正交争持续不断，ALT不断地波动飙升，发生超高ALT现象，甚或更差的结局。“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”，此时当注重两个方面，首重温肾扶正，因势利导，透邪外出，同时还要辅以足够力度的清、解之法，以保肝利胆，直挫邪势，避免黄疸讯速加深、凝血酶原时间延长等慢性肝病重症化倾向，从而在保证病人安全的前提下，促进机体对病毒的免疫清除。常以温肾方治疗，方中制附片、巴戟天合用刚柔相济、温肾助阳，共为君药。菟丝子、淫羊藿助君药温补肾阳，共为臣药。熟地黄、桑寄生补肝肾、养精血，寓“阴中求阳”之意;青蒿味苦辛、性寒，主归肝胆经，《医林纂要》言其能“清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证”;黄芪益气健脾、托毒外出;黄芩利湿解毒，直挫邪势共为佐药。甘草调和为使。“五脏之伤，穷必及肾，轻伤肾气，重伤肾阳”。又《素问·生气通天论》所言:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”诸药合用，共奏温肾助阳之功，使肾阳充盛，邪气得除。