医案十

医案摘要 患者，男性，25岁，10+年来反复情绪不稳，情绪低落，担心担忧紧张害怕，伴心慌、胸闷等躯体症状，伴失眠，失眠以入睡困难、早醒为主，早醒时间为5-6点，醒后再入睡困难，长期服用舍曲林100mg qd改善情绪。刻下症见：神清，精神可，情绪低落，偶有心悸，双下肢冰凉，纳可，眠差，二便调。查体配合，发育正常，形体中等，舌红，苔薄黄，脉细弦数。

医案正文

一、病史资料

1. 一般信息

患者许某，男，25岁，四川成都人，就诊日期2025年2月19日。

2. 病史

主诉：反复情绪不稳伴失眠10+年。

现病史：10+年前患者无明显诱因出现情绪不稳，情绪低落，担心担忧紧张害怕，伴心慌、胸闷等躯体症状，伴失眠，失眠以入睡困难、早醒为主，早醒时间为5-6点，醒后再入睡困难，2年前于外院就诊，予服用舍曲林100mg qd改善情绪，规律服用至今。刻下症见：神清，精神可，情绪低落，担心担忧紧张害怕，偶有心悸、胸闷等躯体症状，双下肢冰凉，纳可，眠差，二便调。查体配合，发育正常，形体中等，舌红，苔薄黄，脉细弦数。

二、体格检查

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：108/77mmHg

患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

暂无

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：郁证，心肝阴虚有热证

患者以“反复情绪不稳伴失眠10+年”为主诉，病情时轻时重，反复发作，迁延难愈，符合中医学“郁证”范畴。肝主疏泄，长期情志失调，致肝失疏泄，气机郁滞，郁久化火，暗耗阴血，从而导致心肝阴虚，虚热内扰。结合患者舌质暗红，苔薄黄，脉细数，故辨为“心肝阴虚有热证”。

2.西医诊断：1.焦虑抑郁状态

患者以“反复情绪不稳伴失眠10+年”入院，症见情绪低落，担心担忧紧张害怕，偶有心悸、胸闷等躯体症状，双下肢冰凉，入睡困难，早醒，上述症状反复发作，时轻时重。排除其他精神障碍，如双相情感障碍等。故诊断。

五、干预措施处理：

1.方药

治   法：养血安神、清热除烦

处   方：酸枣仁汤加减

炒酸枣仁30g    酒川芎15g     盐知母15g    茯苓15g

赤芍15g        柏子仁30g     首乌藤30g    牡蛎30g

北柴胡15g      法半夏15g     酒黄连9g     浮小麦30g

四制香附15g    合欢皮15g     川牛膝15g    盐杜仲15g

共7剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。

方义：炒酸枣仁，重用为君，养肝血、补心阴、安心神。柏子仁助酸枣仁养心安神，首乌藤补肝肾、养心血，交通阴阳。三药协同，增强养血安神之力，兼顾心肝血虚与阴阳失调。柴胡疏肝解郁、升发肝气，香附行气活血，调畅气机，缓解肝郁气滞之胸闷胁胀；黄连清心火、泻肝热，知母滋阴降火，二者合用可清虚热、除烦躁；川芎活血行气，赤芍凉血散瘀，调和肝血瘀滞，防补血药之滋腻。上述四味臣药共奏疏肝解郁，清热泻火之效。半夏化痰降逆，茯苓健脾宁心，合治痰热扰心之失眠、心悸；牡蛎潜阳安神、收敛止汗；浮小麦养心除烦，合治阴虚盗汗、虚烦不眠；合欢皮解郁安神，舒肝和络，缓解情志抑郁。牛膝补肝肾、强筋骨，引火下行；杜仲温肾阳、固精气，平衡全方寒热。

2.西药：暂无

六、病情变化与转归

2025年3月19日二诊：服7剂后，上述症状减轻，早醒时间为6点，醒后再入睡困难，睡眠时间延长，情绪较前稳定，无心慌、胸闷等症状，口干不苦，双下肢冰凉，纳可，眠差，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦数。调整方药为：炒酸枣仁15g，酒川芎15g，柏子仁20g，龙骨20g，首乌藤20g，浮小麦30g，竹叶柴胡20g，茯苓15g，牡丹皮15g，炒栀子15g，当归10g，白术15g，白芍15g，甘草片3g。共6剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。

2025年4月9日三诊：患者诉服药后早醒无，睡眠时间延长，情绪稳定，白天偶感困倦，双下肢冰凉较前缓解，舌脉如前。调整方药为：炒酸枣仁30g，酒川芎15g，柏子仁30g，龙骨20g，牡蛎20g，首乌藤30g，北柴胡15g，法半夏15g，酒黄芩15g，陈皮15g，栀子15g，石菖蒲15g，麸炒苍术15g，党参10g，甘草片3g. 共7剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。

另加中药免煎颗粒：黄连5g，肉桂1g，肉苁蓉5g，盐杜仲10g，山萸肉10g。共6剂，150ml开水冲服，每日睡前一次。

七、疗效转归

患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了养血安神、清热除烦

治疗郁证具有一定作用。