医案四
2025-06-05 23:41:17刘福友名医工作室
医案摘要 患者，女性，45岁，3年前无明显诱因出现入睡困难、浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦，伴情绪低落、焦虑不安。3月前上述症状加重，以入睡困难或昼夜不眠为主，常口服右佐匹克隆、西药（具体不详）后出现头晕、胸闷痛、纳差，不能闻肉食而停药，停西药后头晕等症状消失，现为求进一步中医诊治遂于门诊就诊。刻下症见：入睡困难、浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦、睡眠时间5小时，伴情绪低落、焦虑不安、潮热盗汗，精神欠佳，舌红，苔薄黄，脉弦数。
医案正文
1.一般信息
患者卢某，女，45岁，四川成都人，就诊日期2024年10月24日。
2.病史
主诉：反复失眠3年，加重3月。
现病史：3年前患者无明显诱因出现反复入睡困难、浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦，伴情绪低落、焦虑不安，期间间断口服右佐匹克隆等助眠药物。3月前上述症状加重，以入睡困难或昼夜不眠为主，常口服右佐匹克隆、西药（具体不详）后出现头晕、胸闷痛、纳差，不能问肉食而停药，停西药后头晕等症状消失，现为求进一步中医诊治遂于门诊就诊。刻下症见：入睡困难、浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦、睡眠时间5小时，伴情绪低落、焦虑不安、潮
热盗汗、精神欠佳，舌红，苔薄黄，脉弦数。
T：36.6℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：120/83mmHg
患者一般情况可，体型偏胖，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
无
1.中医诊断：（1）不寐，肝郁化火证 （2）郁证，肝郁化火证
患者以“入睡困难及浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦”为主症，伴情绪低落、焦虑不安。上述症状持续存在，病程较长，符合中医学“不寐”范畴。患者长期情绪低落、焦虑不安，符合中医学“郁证”范畴。情志内伤，肝气郁结，郁而化火，热扰心神，导致心神不安，夜间不寐。结合患者舌红，苔薄黄，脉弦数，故辨为“肝郁化热证”。
2.西医诊断：（1）失眠 （2）焦虑状态
患者因“反复失眠3年，加重3月”就诊，现存在持续的睡眠困难，夜间难以入睡、浅睡易醒、醒后不易入睡、多梦、睡眠质量差等症状。上述症状至少每周出现三次，并持续三年。白天出现精神不集中、疲劳、情绪激动等与睡眠不足相关的症状。故诊断。
1.方药
处 方：丹栀逍遥散合安神定志丸加减
醋北柴胡10g 当归15g 郁金 15g 首乌藤 30g
合欢皮30g 煅龙骨30g 茯神木25g 灵芝20g
胆南星10g 麸炒枳壳10g 川明参30g 五味子10g
甘草片6g
共7剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。
方 义：方中柴胡疏肝解郁、调畅气机。醋制能增强其入肝经，以调达肝气、顺其性而治之；郁金、当归、川明参疏肝解郁，调和气血；首乌藤、合欢皮、茯神木、灵芝安神助眠；胆南星、煅龙骨清热化痰，镇惊安神；麸炒枳壳行气宽中；五味子收敛心气，安神定志；甘草调和诸药，缓解药性。诸药合用，以达疏肝解郁，清热泻火，养血安神之功。
2024年10月30日二诊：七剂后，睡眠已稍安，但仍情绪低落、焦虑不安，诉刻下胃部不适，反酸烧心，舌质红，苔少，脉弦数。上方去胆南星、川明参、五味子，加醋延胡索25g、北沙参30g、煅瓦楞子20g 7剂，水煎服，用法及余药同前。
2024年11月06日三诊：患者诉药后入夜能睡七小时，其他诸症均减，患者自诉多年来经中西医治疗，均未有这次感觉轻松。舌脉如前，再以原方7剂，以巩固疗效。
患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了疏肝解郁、清热泻火治疗不寐具有一定作用。刘教授提出对于合并有严重焦虑抑郁的患者，在辨证论治的基础上，更应辅以抗焦虑及抗抑郁制剂，中西医结合治疗以提高不寐患者的诊疗水平及治愈率。同时也要注意对患者心理的疏导，部分患者对自身睡眠状态十分关注，导致忧虑日增，不寐更甚以往，十分不利于病情的恢复，嘱患者调畅情志，保持心情舒畅平和，养成良好的睡眠习惯，创造良好的睡眠环境。