医案一

医案摘要 患者，女性，35岁，3年来反复失眠，失眠以入睡困难或早醒为主，已服安眠药才能入睡。伴情绪低落，高兴不起来，打不起精神，呼吸急促，心悸，头晕。刻下症见：情绪低落，精神较差呼吸急促，心悸，头晕，查体配合，发育正常，形体中等，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。

医案正文

一、病史资料

1. 一般信息

患者周某，女，35岁，四川成都人，就诊日期2024年9月26日。

2. 病史

主诉：反复失眠伴情绪低落，呼吸急促，头晕3年。

现病史：3年来反复失眠，失眠以入睡困难或早醒为主，已服安眠药才能入睡。伴情绪低落，高兴不起来，打不起精神，呼吸急促，心悸，头晕。刻下症见：情绪低落，精神较差呼吸急促，心悸，头晕，查体配合，发育正常，形体中等，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。

二、体格检查

T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：120/78mmHg

患者一般情况可，体型中等，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

无

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：不寐，肝郁化热证

患者以“反复失眠伴情绪低落，呼吸急促，头晕3年。”为主症。病情时轻时重，反复发作，迁延难愈，符合中医学“不寐”范畴。肝主疏泄，长期情绪压抑，忧郁会导致肝气郁结，气机不畅，久而化热。结合患者舌质暗红，苔薄黄，脉细数，故辨为“肝郁化热证”。

2.西医诊断：1.失眠 2.焦虑抑郁状态

3年来反复失眠，失眠以入睡困难或早醒为主，已服安眠药才能入睡。伴情绪低落，高兴不起来，打不起精神，呼吸急促，心悸，头晕。上述症状反复发作，时轻时重。排除其他精神障碍，如双相情感障碍等。故诊断。

五、干预措施处理：

1.方药

治   法：疏肝解郁，清热安神

处   方：逍遥散加减

醋北柴胡10g     当归15g     郁金15g     首乌藤30g

合欢皮30g     姜厚朴15g     茯苓20g     灵芝20g

炒酸枣仁30g     丹参20g     煎瓦楞子20g

炒鸡内金15g     甘草片6g

共15剂，水煎服，两日一剂，一日三次，每次150ml。

方   义：醋北柴胡，疏肝解郁，升阳散火。当归、郁金、首乌藤、合欢皮，共奏疏肝解郁、养心安神之效。姜厚朴、茯苓、灵芝、炒酸枣仁、丹参、煎瓦楞子、炒鸡内金，分别具有健脾和胃、利湿安神、补气安神、活血化瘀、化痰止咳、健脾消食之效。甘草调和诸药，补中益气。

2.西药：1. 盐酸帕罗西汀片（30片/盒）（20mg×30）×1盒   用法：每次20mg   每日1次   口服   30天

    2. （X集采）右佐匹克隆片（精二）（7片/盒）（3mg×7）×1盒   用法：每次3mg   Qn（每晚一次）   口服   7天

六、病情变化与转归

2024年10月14日二诊：十五剂后，上述症状减轻，失眠有所好转，2月前出现耳鸣如电流声。舌质暗红，苔中后部薄黄，脉细数。调整方药为：醋北柴胡10g     当归15g、郁金15g、首乌藤30g、合欢皮30g、姜厚朴15g、茯苓20g、灵芝20g、炒酸枣仁30g、丹参20g、煎瓦楞子20g、炒鸡内金15g、甘草片6g，10剂。

2024年10月30日三诊：患者诉药后，舌脉如前，已停安眠药，睡眠基本正常，仍有耳鸣，再以原方7剂，以巩固疗效。

七、疗效转归

患者自述服前方后各种症状均有好转。本例患者体现了疏肝解郁，清热安神

治疗不寐具有一定作用。