医案八

医案摘要

患者，男性，34岁。情绪不稳1+年。患者1+年前因不良生活事件因素导致失眠，遂于成都市第二医院就诊，诊断为轻度抑郁焦虑状态，为求中医治疗来我院门诊就诊。 刻下症：情绪不稳，担心担忧害怕紧张，静坐不能，心烦易怒，入睡困难，多梦易醒，每日总睡眠时间0-8h，白天注意力不集中，全身乏力，易疲倦，口干苦，无头晕头痛，偶腹胀，纳可，二便调。舌质红，苔黄微腻，脉弦数。中医诊断：郁证（肝火扰心证）、西医诊断：焦虑抑郁状态。主要干预措施：予龙胆泻肝汤共7剂，水煎服，一次用量，2日1剂，1日3次；150ml，氯硝西泮片（精二）1/2# Qn 口服 14天；乌灵胶囊3# Tid 口服 14天；患者病情好转。

医案正文

一、病史资料

1.一般信息

患者杨某，男，34岁，四川人，就诊日期2024年08月08日，发病节气为立秋后一天。

2.病史

主诉：情绪不稳1+年。

现病史：患者1+年前因不良生活事件因素导致失眠，遂于成都市第二医院就诊，诊断为轻度抑郁焦虑状态，未予抗焦虑抑郁药物，后情绪低落，担心担忧害怕紧张，静坐不能，心烦易怒，自觉与失眠有关，偶有入睡困难，易醒，再入睡困难无，未采用镇静安神药助眠，为求中医治疗，遂来我科就诊。

刻下症：现情绪不稳，担心担忧害怕紧张，静坐不能，心烦易怒，入睡困难，多梦易醒，每日总睡眠时间0-8h，白天注意力不集中，全身乏力，易疲倦，口干苦，无头晕头痛，偶腹胀，纳可，二便调。舌质红，苔黄微腻，脉弦数。

二、体格检查

患者一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。其头面部可见脂溢性皮炎，面部有痤疮。皮肤黏膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：21分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：抑郁24分

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：郁证 肝火扰心证

患者中年男性，主因“情绪不稳1+年”来诊，依据患者现情绪不稳，担心担忧害怕紧张，静坐不能，心烦易怒，入睡困难，多梦易醒，每日总睡眠时间0-8h，故中医诊断为“郁证”。患者静坐不能，心烦易怒，舌质红，苔黄微腻，脉弦数，四诊合参，辨证为“肝火扰心证”。

2.西医诊断：焦虑抑郁状态

患者中年男性，主因“情绪不稳1+年”来诊，患者既往诊断明确，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：21分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：抑郁24分，且现持续性情绪低落，担心担忧害怕紧张，静坐不能，心烦易怒，故诊断为“焦虑抑郁状态”。

五、干预措施

1.方药

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

处方：龙胆泻肝汤加减。

用药：龙胆草15g、炒栀子15g、酒黄芩15g、盐泽泻15g

    川木通15g、盐车前子15g、当归15g、竹叶柴胡15g

    甘草片6g、炒酸枣仁30g、柏子仁30g、茯苓15g

    首乌藤30g

   共7剂，水煎服，一次用量150ml

方义：方中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。再加以酸枣仁养血安神，柏子仁养心安神，茯苓健脾宁心安神。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，诸症乃愈。

2.西药治疗

 氯硝西泮片（精二）（2mg×100）×1包  用法：每次1mg Qn 口服 7天

 乌灵胶囊（0.33g×36）×4盒  用法：每次0.99g Tid 口服 14天

六、病情变化与转归

二诊（2024年08月22日）：患者情绪低落好转，担心担忧害怕紧张好转，静坐不能好转，心烦易怒好转，头面部脂溢性皮炎、面部痤疮改善，睡眠时间0-8h，全身乏力好转，偶有口干苦，偶有腹胀，舌红苔薄黄微腻，脉弦数。患者情绪障碍和睡眠障碍明显好转，头面部脂溢性皮炎及痤疮改善，可见前方对因对症，但患者偶有口干苦，舌红苔薄黄微腻，脉弦数，故还需继续清肝胆实火，泻下焦湿热，故继续予龙胆泻肝汤方，患者睡眠改善不明显，故加用首乌藤以养血安神，方药如下：龙胆草15g、炒栀子15g、酒黄芩15g、盐泽泻15g、川木通15g、盐车前子15g、当归15g、竹叶柴胡15g、甘草片6g、炒酸枣仁30g、柏子仁30g、茯苓15g、首乌藤30g，服法及宜忌同前。

后多次随访患者，患者余症好转，未再就医。