医案七

医案摘要 患者，女性，83岁。记忆力下降3+年。患者3+年前无明显诱因出现记忆力下降，伴理解力、判断力、计算力、思维力明显减退，近事记忆能力减退，学习能力差，反应迟钝，为求中医治疗来我院门诊就诊。 刻下症：现记忆力下降，情绪低落，担心担忧害怕紧张，表达欲望及生活自理能力下降，有幻觉，有幻听，时时欲哭，眠差，入睡困难，易醒，纳差，大便不成型，舌淡暗，苔薄黄，脉弦数。中医诊断：痴呆（脾肾两虚证）、西医诊断：1.脑萎缩（双侧海马萎缩） 2.认知障碍3.行为异常。主要干预措施：予补肾活血开窍汤共10剂，水煎服，一次150ml，2日1剂，1日3次；复方苁蓉益智胶囊4# tid 口服 30天;天智颗粒1# tid 口服 30天;奥氮平片1/4# Qn 口服 30天；患者病情好转。

医案正文

一、病史资料

1.一般信息

患者陈某，女，83岁，四川人，就诊日期2023年08月22日，发病节气为大暑前一天。

2.病史

主诉：记忆力下降3+年。

现病史：患者3+年前无明显诱因出现记忆力下降，伴理解力、判断力、计算力、思维力明显减退，近事记忆能力减退，学习能力差，反应迟钝，情绪不稳，常有情绪低落，担心担忧害怕紧张，表达欲望及生活自理能力下降，为求中医治疗，遂来我科就诊。

刻下症：现记忆力下降，情绪低落，担心担忧害怕紧张，表达欲望及生活自理能力下降，有幻觉，有幻听，时时欲哭，眠差，入睡困难，易醒，纳差，大便不成型，舌淡暗，苔薄黄，脉弦数。

二、体格检查

患者一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力差，记忆力、理解力、计算力减退；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

头颅MRI示：双侧海马体萎缩3级；双侧颞叶侧脑室缺血灶。简易精神状态量表（MMSE）：13分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）7分；

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：痴呆 脾肾两虚证

患者老年女性，主因“记忆力下降3+年”来诊，依据患者记忆力下降，伴理解力、判断力、计算力、思维力明显减退，近事记忆能力减退，学习能力差，反应迟钝，故中医诊断为“痴呆”。患者老年女性，表情痴呆，沉默寡言，纳差，大便不成型，舌淡暗，苔薄黄，脉弦数，四诊合参，辨证为“脾肾两虚证”。

2.西医诊断：1.脑萎缩（双侧海马萎缩） 2.认知障碍 3.行为异常

患者老年女性，主因“记忆力下降3+年”来诊，依据患者记忆力下降，伴理解力、判断力、计算力、思维力明显减退，近事记忆能力减退，学习能力差，反应迟钝，头颅MRI：双侧海马体萎缩3级；双侧颞叶侧脑室缺血灶。简易精神状态量表（MMSE）：13分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）7分；故诊断为“1.脑萎缩（双侧海马萎缩） 2.认知障碍 3.行为异常”。

五、干预措施

1.方药

治法：补肾健脾，益气生津。

处方：补肾活血开窍方加减。

用药：肉苁蓉20g、石菖蒲20g

    共10剂，开水冲服，一次一袋

    三七粉5g、人参片9g

    共10剂，水煎服，一次150ml

方义：方中予大剂量肉苁蓉补肾填精，石菖蒲开窍醒神，为君药；人参补气，三七活血，为佐药；诸药共用，以补肾精，醒神志，活气血，共奏补肾活血开窍之功，以改善患者神志诸多症状。

2.西药治疗

 复方苁蓉益智胶囊（0.3g×24）×15盒  用法：每次1.2g Tid 口服 30天

 天智颗粒（5g×10）×9盒  用法：每次5g Tid 口服 30天

 奥氮平片（14片/盒）（10mg×14）×1盒 用法；每次1.25mg Qn 口服30天

六、病情变化与转归

二诊（2023年09月26日）：幻觉减少，故继续予补肾活血开窍方加减，其精神改善，活动增多故暂不予人参，方药如下：肉苁蓉20g、石菖蒲20g、三七粉6g，服法及宜忌同前。复方苁蓉益智胶囊（0.3g×24）×15盒  用法：每次1.2g Tid 口服 30天；天智颗粒（5g×10）×9盒  用法：每次5g Tid 口服 30天；

三诊（2023年10月30日）：患者病情稳定，幻听幻觉消失，近期记忆有提高，故继续予补肾活血开窍方加减，其精神改善，活动增多故暂不予人参，方药如下：肉苁蓉20g、石菖蒲20g、三七粉6g，服法及宜忌同前。复方苁蓉益智胶囊（0.3g×24）×15盒 用法：每次1.2gTid 口服 30天；天智颗粒（5g×10）×9盒 用法：每次5g Tid 口服 30天；

四诊（2024年01月02日）：患者家属诉患者认知能力有改善，故复查简易精神状态量表（MMSE）与蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表），其中MMSE：6，MOCA：3，故继续予补肾活血开窍方加减加以巩固，肉苁蓉20g、石菖蒲20g、三七粉6g，服法及宜忌同前。己酮可可碱缓释片×6盒 用法：每次0.4g Bid 口服 30天；银杏蜜环口服液（10ml*18）×5盒 用法：每次10mlTid 口服 30天；

五诊（2024年10月15日）：患者病情稳定，认知功能明显改善，患者家属希望进一步巩固，故继续予补肾活血开窍方加减，肉苁蓉20g、石菖蒲20g、三七粉5g、人参片9g，服法及宜忌同前。复方苁蓉益智胶囊（0.3g×24）×15盒  用法：每次1.2g Tid 口服 30天；己酮可可碱缓释片×6盒 用法：每次0.4g Bid 口服30天；

后多次随访患者，患者余症好转，未再就医。