医案七

医案摘要

患者，女性，40岁。失眠1+年。患者1+年前无明显诱因出现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，为求中医治疗来我院门诊就诊。 刻下症：现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，情绪低落，气短自汗，倦怠乏力，纳不佳，小便不规律，偶有便秘，排便不规律。舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：不寐（心胆气虚证）、西医诊断：1.失眠 2.焦虑抑郁状态。主要干预措施：予酸枣仁汤共7剂，开水冲服，一次一袋，1日1剂，1日3次；阿普唑仑片（精二）1# Qn 口服 14天；乌灵胶囊 3# Tid 口服14天；患者病情好转。

医案正文

一、病史资料

1.一般信息

患者郭某，女，40岁，四川人，就诊日期2024年08月08日，发病节气为立秋后一天。

2.病史

主诉：失眠1+年。

现病史：患者1+年前无明显诱因出现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，情绪低落，担心担忧害怕紧张，心烦易怒，偶气紧、气短，头晕，记忆力下降，胃胀，醒后明显，嗳气后好转，吃饭时自觉胃脘部压闷，月经紊乱，两月一行，月经量少，潮热，面色萎黄，为求中医治疗，遂来我科就诊。

刻下症：现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，情绪低落，气短自汗，倦怠乏力，纳不佳，小便不规律，偶有便秘，排便不规律。舌红，苔薄黄，脉弦。

二、体格检查

患者一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。其发多白发，唇周疱疹。皮肤黏膜未见异常，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颜面无水肿。睑结膜正常，球结膜正常，巩膜无黄染。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻翼正常，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈静脉正常，甲状腺正常，血管无杂音，气管居中。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。意识清楚，时间、地点、人物定向力好，记忆力、理解力、计算力粗查正常；双眼球各方向运动灵活充分，未见眼震及复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm,直接、间接对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射无异常；双侧额纹对称、闭目有力，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜；饮水无呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑，悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力对称。四肢肌张力、肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：21分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：抑郁29分；其性激素轴激素6项未见异常。

四、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断：不寐 心胆气虚证

患者中年女性，主因“失眠1+年”来诊，依据患者现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，持续1+年，故中医诊断为“不寐”。患者担心担忧害怕紧张，面色萎黄，潮热，气短自汗，倦怠乏力，舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，辨证为“心胆气虚证”。

2.西医诊断：1.失眠 2.焦虑抑郁状态

患者中年女性，主因“失眠1+年”来诊，依据患者现入睡困难，易醒（1-3点醒1-3次），再入睡困难，多梦，眠浅，睡眠总时间为5-6小时，持续1+年，故西医诊断为“失眠”。患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：21分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：抑郁29分，且现持续性情绪低落，担心担忧害怕紧张，心烦易怒，故诊断为“焦虑抑郁状态”。

五、干预措施

1.方药

治法：滋阴益气，安神定志。

处方：酸枣仁汤加减。

用药：酸枣仁10g、川芎5g、知母5g、茯苓10g

    赤芍5g、柏子仁20g、首乌藤10g、法半夏5g

    黄连2g、当归10g、党参10g、盐杜仲10g

    黄芩5g

    共7剂，开水冲服，一次一袋

方义：方中重用酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯苓、知母宁心安神，滋阴清热；川芎调畅气机，赤芍清热凉血，助酸枣仁养血调肝；合首乌藤、柏子仁养心安神，半夏健脾燥湿，黄连、黄芩清中下二焦之火，当归补血，党参益气，杜仲固肾。诸药合用，共奏清热养血，安神定志之功。

2.西药治疗

 阿普唑仑片（精二）（0.4mg×20）×1包  用法：每次0.4mg Qn 口服 7天

 乌灵胶囊（0.33g×36）×4盒  用法：每次0.99g Tid 口服 14天

六、病情变化与转归（描述各治疗过程中病情变化要点及方案调整情况）

二诊（2024年09月05日）：入睡困难好转，易醒（一晚2次），担心担忧害怕紧张好转，胃胀好转，偶有气紧头晕，潮热好转，唇周疱疹无，患者症状改善，故知原方有效，但仍气短、面色萎黄，舌红苔薄黄，脉弦细，故还需继续益气滋阴，安神定志，故继续予酸枣仁汤加减，酸枣仁10g、川芎5g、知母5g、茯苓10g、赤芍5g、柏子仁20g、首乌藤10g、法半夏5g、黄连2g、当归10g、党参10g、盐杜仲10g、黄芩5g，服法及宜忌同前。

三诊（2024年10月21日）：患者入睡困难好转，睡眠质量和睡眠时间改善，情绪障碍易好转，舌红苔薄黄，脉弦细，但经前腹痛，大便偏干，故沿用酸枣仁汤巩固治疗，再加以香附、枳壳宽胸解郁，行气止痛，麦芽健脾气消积食，方药如下：酸枣仁10g、川芎5g、知母5g、茯苓10g、赤芍5g、柏子仁20g、首乌藤10g、法半夏5g、黄连2g、当归10g、党参10g、盐杜仲10g、黄芩5g、醋香附5g、北柴胡5g、枳壳10g、麦芽10g。

后多次随访患者，患者余症好转，未再就医。